L’obiettivo di prevenire le infezioni nei pazienti ematologici è nato con la disponibilità dei primi chemioterapici efficaci e va di pari passo con l’evoluzione delle strategie terapeutiche. Numerosi fattori concorrono a mantenere vivo l’interesse per la profilassi in ematologia. Le infezioni costituiscono tuttora una causa primaria di mortalità in pazienti liberi da malattia e determinano non di rado ritardi nell’attuazione del programma terapeutico, che possono a loro volta favorire l’insorgere della recidiva di malattia. Questo vale particolarmente per le infezioni fungine, per le quali la diagnosi è spesso difficile e tardiva, e la mortalità elevata. Inoltre il tema della profilassi, che tradizionalmente riguardava i pazienti affetti da leucemia acuta, interessa attualmente una platea più ampia, comprendente i pazienti che si sottopongono a chemioterapie aggressive per altre malattie ematologiche, come alcuni linfomi, o pazienti trattati con anticorpi monoclonali o analoghi purinici. D’altra parte il trattamento di una complicazione infettiva comporta il prolungarsi della degenza ospedaliera e l’impiego di farmaci non privi di tossicità e spesso di costo elevato. Di fronte a questo stato di cose è comprensibile il desiderio di individuare misure preventive efficaci, desiderio accresciuto dalla disponibilità di farmaci innovativi nel settore tradizionalmente povero della terapia antifungina.
Non va comunque dimenticato che la profilassi anti-infettiva in ematologia comprende due aspetti ugualmente importanti, quello igienico-ambientale e quello farmacologico, sebbene l’interesse sia attualmente rivolto soprattutto al secondo. Le misure igienico-ambientali comprendono l’isolamento ospedaliero e domiciliare, la sorveglianza, le modalità di accesso al paziente, l’igiene della cute e delle mucose, il buon uso degli accessi vascolari e dei circuiti di infusione; senza queste misure la profilassi farmacologica perderebbe buona parte della sua efficacia. Si tratta di modalità di intervento principalmente affidate al personale infermieristico, la cui importanza continua ad essere ribadita anche dalle recenti linee-guida di profilassi. Alcune di queste hanno recentemente richiamato il tema della trasmissione infettiva per via gastrointestinale, stilando elenchi di alimenti sospetti, soprattutto per la diffusione di miceti. Data l’eterogeneità dei comportamenti alimentari, è evidente come queste indicazioni dovrebbero essere adattate alle realtà locali ad opera dei gruppi di lavoro delle diverse società scientifiche.
Per quanto riguarda i farmaci, negli ultimi due anni molte società scientifiche hanno aggiornato le loro linee guida per la profilassi in ematologia, nei confronti di alcuni patogeni maggiori, come Candida e Aspergillus, o in alcuni contesti particolari, come il trapianto di midollo. Sono disponibili anche linee guida sistematiche di profilassi antivirale pubblicate dalla società tedesca di ematologia. 
Si possono riconoscere tre condizioni per le quali la profilassi può essere considerata: i pazienti con neutropenia, i pazienti trattati con anticorpi monoclonali o analoghi purinici, immunodepressi non necessariamente neutropenici, e i pazienti trapiantati di midollo, neutropenici e immunodepressi. La profilassi può essere rivolta ai batteri, ai miceti o ai virus; rientra tra i miceti la Pneumocystis che presenta caratteri particolari.
Come è noto e intuitivo, un agente da impiegarsi in profilassi dovrebbe essere somministrabile per via orale, dovrebbe essere facilmente assorbito, dovrebbe dare scarsi e rari effetti collaterali, dovrebbe avere un ampio spettro antimicrobico e dovrebbe mantenere l’efficacia nel tempo. E’ evidente come nessuno tra i farmaci disponibili abbia queste caratteristiche ed è altrettanto evidente come la rivalutazione di efficacia nel tempo sia il tema di ricerca meno popolare. Va considerato inoltre che le linee guida tengono conto di tutti gli studi clinici validi, mentre nella pratica clinica è consentito utilizzare solo i farmaci per i quali l’impiego in profilassi è previsto dalla scheda tecnica.
La profilassi antibatterica è destinata ai pazienti con neutropenia e tutte le fonti continuano a raccomandare i fluorochinolonici. A questo proposito è apprezzabile lo studio GIMEMA che ha dimostrato la superiorità di levofloxacina nei confronti del placebo dopo circa vent’anni dall’introduzione dei primi fluorochinolonici e nonostante l’esteso impiego di questi farmaci in tutte le specialità mediche e chirurgiche, oltre che in ambito industriale.
Sono abbastanza semplici le indicazioni alla profilassi anti-Pneumocystis, che dovrebbe riguardare i pazienti immunodepressi e si basa sull’impiego di cotrimossazolo. Rimane senza risposta la domanda se il progressivo aumentare dei destinatari della profilassi, porterà ad un aumento delle resistenze.
Le novità di maggiore rilievo riguardano la profilassi antimicotica, i cui destinatari sono i pazienti neutropenici o trapiantati. I due farmaci tradizionali sono itraconazolo e fluconazolo. Il primo è risultato di dubbia efficacia in entrambi i contesti. Il secondo viene estesamente impiegato, nonostante non sia attivo sui funghi filamentosi, ma la sua efficacia è stata dimostrata solo nel trapianto di midollo, dove l’attività si esplica non solo per mezzo dell’azione antifungina, ma anche tramite la capacità di prevenire lo sviluppo della malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD); per tale motivo fluconazolo rimane il farmaco di riferimento nelle prime settimane dopo il trapianto. La novità di maggiore rilievo è indubbiamente rappresentata dall’introduzione di posaconazolo, un farmaco dotato di spettro antimicotico estremamente ampio, ma al momento disponibile solo per via orale. Due studi piuttosto recenti hanno dimostrato come posaconazolo sia efficace nei pazienti in terapia per leucemia mieloide acuta e nei pazienti trapiantati che sviluppano GVHD; si tratta delle sottopopolazioni a più elevato rischio di infezioni micotiche, rispettivamente nel campo della neutropenia e del trapianto di midollo. Nonostante l’entusiasmo suscitato dagli studi che hanno portato alla rapida registrazione del farmaco, vi sono alcuni elementi che inducono ad una certa prudenza. La somministrazione per via orale comporta problemi di assorbimento in pazienti con mucosite, con nausea e vomito, o addirittura con GVHD intestinale. Si potrebbe ovviare a questo inconveniente adattando la posologia ai livelli ematici del farmaco, ma potrebbero rendersi necessari dosaggi molto elevati, che in ogni caso sarebbero da ritenersi “fuori indicazione” secondo la rigidità della scheda tecnica ministeriale. Il risultato netto è che non sono eccezionali i casi di infezioni micotiche gravi insorte in corso di profilassi con posaconazolo. Un secondo quesito riguarda l’esito dei pazienti che sviluppano una micosi in corso di profilassi; alcuni potrebbero essere trattati con amfotericina B liposomiale, ma sono riportati anche casi di infezioni sensibili solo a voriconazolo, un analogo di posaconazolo. Il terzo quesito riguarda l’efficacia nel tempo; se gli studi registrativi hanno mostrato un’incidenza di infezioni micotiche che è circa la metà dei controlli, non appare fuori luogo chiedersi quali saranno i risultati dopo cinque anni di profilassi sistematica.
Pazienti con positività per l’antigene s  (HBs) dell’epatite B necessitano di una profilassi con lamivudina, per prevenire le riacutizzazioni. Tuttavia va assumendo crescente importanza il problema della sieroconversione inversa, la ricomparsa dell’HBs in pazienti che precedentemente presentavano anticorpi contro questo antigene. Per prevenire questa evenienza, viene proposta la profilassi con lamivudina anche nei pazienti ematologici che presentano anticorpi anti-HBs e anti-HBc. Partendo dai pazienti sottoposti a trapianto di midollo, la tendenza è quella di estendere la profilassi anche ai pazienti che ricevono chemioterapia aggressiva o terapie fortemente immunodepressive. Una tendenza analoga sembra profilarsi anche per la profilassi con acyclovir delle reinfezioni da virus erpetici (simplex e zoster), particolarmente frequenti in Italia rispetto ad altri paesi. Il tema dell’infezione da citomegalovirus (CMV) riguarda principalmente il trapianto di midollo. Mentre costituiscono prassi consolidata il monitoraggio della viremia e la terapia presintomatica in caso di positività, non vi è uniformità di vedute per quanto riguarda la profilassi, che è stata proposta per i trapianti da donatore non convenzionale e in caso di non concordanza sierologica fra donatore e ricevente. A questo proposito va rilevato che l’unico farmaco formalmente indicato per il trattamento anti-CMV è il ganciclovir, che è somministrabile solo per via endovenosa e presenta oltretutto una rilevante tossicità midollare. E’ evidente che un unico farmaco non può essere contemporaneamente impiegato per la profilassi, per la terapia presintomatica e per la terapia dell’infezione conclamata. Infatti gli altri farmaci attivi sul CMV, foscarnet e cidofovir, sono fuori indicazione; persino il profarmaco valganciclovir, somministrabile per via orale, è somministrabile solo secondo la legge 648, con le limitazioni che ne derivano. Anche il virus di Epstein Barr (EBV) sta assumendo importanza nei pazienti trapiantati, nei quali può causare una sindrome linfoproliferativa opportunista detta PTLD. Ne deriva la necessità di monitorare anche la viremia EBV; in caso di positività, si rende necessaria la terapia presintomatica con rituximab, che impedisce al virus di diffondersi infettando i linfociti B; solo la legge 648 ne consente la somministrazione.
Con la crescente aggressività dei trattamenti e con l’avanzare dell’età dei pazienti a cui questi trattamenti vengono offerti, sono in aumento i soggetti a rischio e gli agenti infettivi da cui occorre guardarsi. Si può pertanto ritenere che il tema della profilassi in ematologia sia destinato ad ampliarsi più che a trovare soddisfacenti soluzioni.

A cura di Claudio Annaloro, Ematologo