I pazienti ematologici che devono sottoporsi a trattamenti particolarmente aggressivi necessitano di un catetere venoso centrale (CVC) per l’infusione di sostanze non somministrabili per via endovenosa periferica, in particolare dosi elevate di potassio e soluzioni nutritive concentrate; in questo caso viene in genere posizionato un CVC a breve termine, preferibilmente in vena succlavia. Inoltre, sempre più spesso, pazienti candidati a lunghi programmi terapeutici sono portatori di CVC a permanenza, allo scopo di evitare la continua ricerca di accessi venosi periferici, che con il trascorrere del tempo può divenire problematica e addirittura pericolosa, oltre che mal tollerata dal paziente.
Come tutti gli interventi medici, anche il CVC può però essere fonte di complicazioni anche gravi, fra le quali predominano le complicazioni infettive. A questo proposito si distinguono le infezioni locali, caratterizzate da flogosi del punto di inserzione o del tragitto sottocutaneo del CVC, e le batteriemie o fungemie, che a loro volta possono essere causa di complicazioni infettive a distanza, a seconda del patogeno implicato. Sono particolarmente preoccupanti le infezioni che si verificano allorché il paziente è profondamente granulocitopenico e piastrinopenico; in questi casi il medico si trova di fronte al dilemma se rimuovere il CVC e riposizionarlo in altra sede, affrontando i rischi connessi con una manovra eseguita in condizioni di citopenia, o se cercare di mantenere il CVC almeno fino alla risalita dei leucociti e delle piastrine, tentativo spesso votato all’insuccesso. Non è meno complesso il caso dell’infezione di un CVC a permanenza, che comporta difficoltà sia per quanto riguarda la rimozione sia per quanto riguarda l’eventuale riposizionamento.
In generale il CVC è uno strumento riservato ai pazienti critici o con necessità terapeutiche e assistenziali complesse, ma, dato che il numero di pazienti con queste caratteristiche è in continua crescita, ne deriva che anche i pazienti portatori di CVC siano in progressivo aumento. Consensualmente si moltiplicano i contributi scientifici relativi alla gestione del CVC e delle sue complicazioni, in particolare quelle infettive. Di conseguenza i pazienti ematologici costituiscono solo una minoranza, per quanto peculiare, fra i portatori di CVC; non è pertanto sempre agevole riconoscere, nell’ambito della letteratura scientifica, i contributi che possono essere di effettivo aiuto nella gestione del CVC nel paziente ematologico.
Si possono distinguere gli interventi per la prevenzione delle infezioni da CVC e le modalità di trattamento delle infezioni ormai conclamate.
La definizione di misure volte alla prevenzione delle infezioni da CVC è un compito che richiede il contributo di tutti, ma che coinvolge principalmente il personale infermieristico, quello che con maggiore frequenza accede al CVC per le pratiche assistenziali. In tutti i Centri Ematologici sono pertanto disponibili protocolli locali che definiscono lo modalità di gestione del paziente portatore di CVC; l’obiettivo di mantenere le infezioni da CVC al di sotto di un limite prefissato, viene spesso scelto fra gli indicatori nell’ambito dei sistemi di gestione per la qualità. Un ulteriore strumento potrebbe essere la disponibilità di CVC medicati, in grado di prevenire l’adesione di microrganismi. Si tratta di un presidio di grande interesse per quanto riguarda i presupposti teorici; tuttavia l’offerta commerciale è poco diversificata, cosicché i modelli attualmente disponibili non sembrano corrispondere appieno alle esigenze assistenziali per il paziente ematologico.
Per quanto riguarda la gestione delle complicazioni infettive, i numerosi contributi scientifici della letteratura sono stati recentemente compendiati nelle linee guida 2009 dell’IDSA, la società americana per le malattie infettive. Nonostante le numerose novità nel frattempo intercorse, si tratta formalmente di un aggiornamento rispetto al 2001, dedicato all’intero spettro dei pazienti portatori di CVC e quindi non solo ai pazienti ematologici.
Si possono riconoscere nell’impostazione alcune caratteristiche generali. Talune sono evidenti dalla modalità di presentazione, come la suddivisione dei problemi per tipo di catetere, temporaneo o a permanenza, e per microrganismo implicato; altre si ricavano dalla lettura dell’articolo. La prima fa riferimento alle realtà locali; le linee guida possono avere un valore di orientamento universale, ma ogni centro ha la sua epidemiologia e la sua ecologia microbica; di questo si deve tenere conto nel definire le effettive modalità di intervento. La seconda caratteristica è il riferimento al possibile, cioè al riconoscimento che in determinate circostanze l’intervento teoricamente ottimale non è attuabile per la fragilità del paziente e quindi si devono considerare opzioni alternative.
Per quanto riguarda il tipo di complicazione infettiva, non si registrano novità a proposito delle flogosi locali, per le quali l’unico intervento rimane la rimozione del CVC e l’eventuale riposizionamento in altra sede.
Molto più articolato è invece il problema delle batteriemie/fungemie. Nel paziente ematologico la maggioranza delle batteriemie da CVC è sostenuta da stafilococchi coagulasi negativi (SCN). Si tratta di germi normalmente presenti sulla cute che colonizzano il CVC a causa della loro capacità di aderire alla plastica. La batteriemia determinata da questi microrganismi si manifesta in genere con la sola febbre, a meno che il paziente non sia portatore di altri dispositivi intravascolari di materiale plastico, anch’essi colonizzabili dal batterio; pertanto, secondo le linee guida della società tedesca di ematologia, attribuire a SCN una localizzazione infettiva d’organo, ad esempio una polmonite, è da considerarsi un errore fino a prova contraria. Di fronte a questo tipo di batteriemia le linee guida IDSA consentono un tentativo di terapia antibiotica allo scopo di salvare il CVC o di mantenerlo almeno sino alla risalita dei leucociti, obiettivo quest’ultimo di grande valore alla luce delle considerazioni fatte al secondo paragrafo. Dato che la quasi totalità degli SCN nei nostri ospedali è meticillino-resistente, la prima scelta cade sulla vancomicina, somministrata se possibile sia per via endovenosa sia per via topica all’interno del CVC lasciato poi chiuso, la cosiddetta “lock therapy”. Non viene considerata la teicoplanina, diffusa in Europa ma mai commercializzata negli USA, mentre vengono indicati come seconda scelta farmaci più recenti, come linezolid e daptomicina. Quest’ultima potrebbe essere un farmaco promettente in questa indicazione, essendo in grado di prevenire la formazione della pellicola, il “biofilm”, che protegge dall’azione degli antibiotici gli SCN aderenti al catetere; manca tuttavia il supporto di studi controllati.
Per quanto riguarda le altre eziologie, la rimozione del CVC, temporaneo o a permanenza, viene considerata inevitabile in caso di infezione da Staphylococcus aureus e da Candida. E’ importante osservare a quest’ultimo proposito come le linee guida prendano atto di come l’esteso impiego degli antimicotici azolici abbia reso improbabile la sensibilità di Candida al poco costoso fluconazolo; viene pertanto consigliato come prima scelta l’impiego di echinocandine, in particolare caspofungin.
Nelle batteriemie da Enterococcus o da batteri Gram negativi la rimozione viene ritenuta inevitabile solo per i CVC temporanei. Per quelli a permanenza viene quanto meno prevista la facoltà di tentare il salvataggio del CVC con un’appropriata terapia antibiotica, che anche qui prevede come seconda scelta alcuni nuovi farmaci.
Cercando di trarre qualche conclusione, si potrebbe dire che le monumentali linee guida IDSA testimoniano l’importanza del problema delle infezioni da CVC.
Per quanto riguarda le prospettive, non sembra ragionevole attendersi importanti progressi nel campo della prevenzione; poco può essere chiesto al personale sanitario, che già opera al meglio in condizioni spesso sfavorevoli, mentre la disponibilità di CVC medicati più adatti alla realtà ematologica dipende da scelte aziendali.
E’ molto sentita, qui come in altri campi, la necessità di antibiotici innovativi. Il più recente fra quelli citati, daptomicina, non è certo un ritrovato dell’ultima ora; poco si intravede all’orizzonte, mentre i costi di registrazione e i limiti di indicazione in scheda tecnica inducono le aziende ad orientarsi verso categorie farmacologiche più remunerative.

A cura di Claudio Annaloro, Ematologo.