Complicazioni emorragiche nei pazienti con neoplasie ematologiche in fase
avanzata seguiti a casa: una esperienza italiana.
Un
articolo sulla possibilità di gestire le complicazioni emorragiche
dei pazienti ematologici a domicilio, senza ricorrere all’ospedalizzazione,
è stato pubblicato nel numero di marzo 2009 di Leukemia and Lymphoma.
Lo studio riporta l’esperienza effettuata dall’Unità
di Cure Palliative e Domiciliari – AIL che opera presso il Centro
di Ematologia del Policlinico Umberto I di Roma nell’ambito del programma
di continuità di cure per i pazienti con neoplasie ematologiche.
La possibilità di poter eseguire gli interventi diagnostici e terapeutici
a casa propria, in pazienti affetti da patologie ematologiche particolarmente
gravi e invalidanti, rappresenta uno degli obbiettivi del servizio di “Ospedale
Domiciliare Giuseppe Papa – Romail” attivo presso il Centro.
In particolare per quanto riguarda i pazienti in fase avanzata di malattia,
un programma completo di assistenza domiciliare, con trattamenti che possono
controllare la malattia riducendo i sintomi e le complicazioni ad essa correlati,
può contribuire grandemente a rendere il percorso della malattia
più accettabile, oltre a ridurre significativamente i costi sanitari.
Nell’articolo, dal titolo “Hemorrhagic complications in patients with advanced hematological
malignancies followed at home: an Italian experience.” - Claudio Cartoni
et al. - Leuk Lymphoma. 2009, 50:387-91", vengono riportati i dati
relativi a una popolazione di 469 pazienti con neoplasie ematologiche in
fase avanzata, seguiti a casa all’interno del programma di cure domiciliari.
La comparsa di emorragie, insieme alle infezioni e alle sindromi dolorose,
rappresenta una delle più frequenti complicazioni a cui questi pazienti
possono andare incontro, se il numero di piastrine circolanti è molto
basso soprattutto se sono affetti da leucemie acute. In particolare, l’insorgenza
di un sanguinamento in un malato presso il proprio domicilio rappresenta
un problema clinico particolarmente stressante in quanto che il significato
di un emorragia è spesso ritenuto associarsi ad una situazione di
gravità clinica e di urgenza che spingono spesso il medico di famiglia
e i familiari del malato a trovare una soluzione nel ricovero in ospedale.
In realtà emorragie anche di media gravità in pazienti emopatici
non candidati a misure di rianimazione a causa della loro fase di malattia,
possono essere trattate con misure terapeutiche da praticarsi anche a domicilio,
quali farmaci anti-fibrinolitici, tamponamento nasale, trasfusioni di concentrati
di globuli rossi e di piastrine. Nella pratica clinica del team domiciliare,
una pronta reperibilità di intervento e uno stretto collegamento
funzionale ed operativo con il Centro Trasfusionale di riferimento consentono
di avere sempre a disposizione ed in breve tempo gli emocomponenti necessari
per praticare una gestione delle emorragie a casa del malato. Il team di
cure domiciliari adotta inoltre un protocollo standardizzato per la profilassi
delle emorragie in pazienti piastrinopenici (per valori di piastrine inferiori
alle 50.000 per mmc) che prevede, per i pazienti in fase avanzata/terminale
la sola somministrazione di farmaci anti-fibrinolitici limitando la infusione
di concentrati piastrinici al trattamento delle emorragie al fine di evitare
la comparsa di una refrattarietà alla trasfusione di questi emocomponenti
per la comparsa di iso-anticorpi diretti contro le piastrine stesse.
In base a tali presupposti è stata dunque condotta un analisi sull’incidenza
di episodi emorragici di gravità superiore al grado 1 (emorragie
superficiali come quelle congiuntivali o le petecchie cutanee) della scala
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in una popolazione
di 469 pazienti seguiti a casa con neoplasie ematologiche (leucemie, linfomi,
sindromi mieloproliferative) nella fase avanzata della loro malattia. Sono
stati valutati il numero, la sede, il trattamento domiciliare (misure emostatiche
locali, trasfusioni di unità piastriniche, farmaci emostatici, trasfusioni
di globuli rossi) e l’esito delle complicazioni emorragiche. Sul totale
di 469 pazienti, 123 (26%) hanno presentato un’emorragia di gravità
superiore al grado 1 OMS; il numero complessivo di episodi emorragici è
stato pari a 232 (49%), con una media di 2 episodi per paziente. I pazienti
con una conta piastrinica minore di 2.000/mmc (p < 0,00005) o con una
diagnosi di leucemia acuta o di crisi blastica di disordini mieloproliferativi
(p < 0,00005) hanno mostrato una incidenza significativamente maggiore
di emorragie rispetto agli altri pazienti.
La risoluzione dell’episodio di sanguinamento a casa è stata
ottenuta in 206 (88%) dei 232 casi; unità di piastrine sono state
trasfuse a domicilio in 188 (81%) casi. Dei 469 pazienti in fase avanzata/terminale
il decesso è avvenuto in 447 casi: in 26 di questi (6%), è
stato causato da complicazioni emorragiche (11 emorragie cerebrali, 2 ematemesi,
3 emottisi e 10 gastrointestinali). In questo gruppo di pazienti, il sanguinamento
ha rappresentato un problema clinico rilevante ma solo in 4 casi è
stata la causa di ospedalizzazione. Di conseguenza, anche per queste gravi
situazioni cliniche, il trattamento a domicilio delle emorragie ha potuto
evitare nella maggioranza dei casi un inappropriato ricovero in ospedale.
La possibilità di erogare questo tipo di prestazioni complesse (reperibilità
sulle 24 ore, disponibilità di una centrale operativa in grado di
ricevere le chiamate ed organizzare la risposta operativa, azione integrata
con un Centro Trasfusionale, possibilità di eseguire trasfusioni
a domicilio), richiede un’organizzazione e un livello di professionalità
del team ampiamente articolata e flessibile, in risposta ai bisogni sanitari
dei pazienti ematologici
In conclusione,lo studio dimostra come un ben organizzato servizio domiciliare
permetta di gestire anche una complicanza come l’emorragia, potenzialmente
grave e spesso molto stressante per il paziente e la sua famiglia, senza
ricorrere al ricovero in ospedale o in Day Hospital, ottenendo così
un miglioramento della qualità dell’assistenza di pazienti
già spesso molto sofferenti e, in secondo luogo, una riduzione dei
costi sanitari. Grazie ad un protocollo clinico e operativo standardizzato,
basato sulla collaborazione fra il team specializzato in cure domiciliari
e il Centro Trasfusionale, ben il 98% di questi casi di emorragia è
stato gestito a casa del paziente e solo nel 2% dei casi è stato
necessario il ricovero in ospedale. La risoluzione del sanguinamento è
stata ottenuta a domicilio nell’88% dei casi.
A cura di ClaudioCartoni, Ematologo – Settembre
2009
