I rapidi cambiamenti nella terapia per i pazienti con Mieloma Multiplo (MM) negli ultimi anni hanno modificato la storia naturale di questa malattia. Tuttavia, la pletora di nuovi agenti utilizzati da soli o in associazione hanno creato alcune incertezze riguardo l’approccio ottimale da utilizzare soprattutto per i pazienti di nuova diagnosi. Le numerose relazioni che si sono avute durante l’ultimo congresso della Società Americana di Ematologia hanno contribuito a chiarire quale può essere il miglior approccio al paziente sia giovane che anziano, e quali potranno essere le nuove molecole da utilizzare in un prossimo futuro a partire dai pazienti con recidiva di malattia. Più volte è stato ribadito come, nell'approccio al paziente con MM, sia fondamentale prendere in considerazione una serie di fattori, come l’età e le comorbidità, che spesso rendono necessario un adattamento dei dosaggi e delle schedule terapeutiche. Il dato consolidato per quanto riguarda il gruppo di pazienti più anziani o comunque non candidati al trapianto di cellule staminali, è che il nuovo standard terapeutico è costituito dai due nuovi regimi recentemente approvati e che prevedono l'aggiunta al melfalan e prednisone di talidomide (MPT) o di velcade (MPV). I tassi di risposta ottenuti con queste associazioni di farmaci sono molto più elevati rispetto a quanto si ottiene con il solo melfalan e prednisone. La loro efficacia li rende dei nuovi standard di terapia per questi pazienti, consentendo di ottenere anche tipi di risposta simili a quelli che si ottenevano con il trapianto di cellule staminali dopo chemioterapia. Tuttavia, in particolare nel paziente anziano, in considerazione delle condizioni cliniche, la scelta terapeutica deve garantire un buon equilibrio tra efficacia e tossicità. Queste nuove molecole, infatti, non sono scevre da effetti collaterali che bisogna conoscere in modo da poterli limitare evitando riduzioni o sospensioni inappropriate  di sostanze molto attive sulla malattia. In particolare, per quanto riguarda l’ultima associazione farmacologica approvata, melfalan-prednisone-velcade (MPV), sono stati riportati i risultati preliminari di due studi clinici di fase III tesi a valutare l'effetto terapeutico, in termini di efficacia e sicurezza, di trattamenti meno intensivi rispetto a quello utilizzato nello studio VISTA che è lo studio di fase III che ha portato all’approvazione anche in Italia di questa terapia. I risultati preliminari di questi studi hanno evidenziato che tali associazioni farmacologiche, caratterizzate da una riduzione del dosaggio del velcade, potrebbero rappresentare valide alternative allo schema VISTA, in particolare negli individui più anziani o fragili, mantenendo un rapporto efficacia/tossicità adeguato alle condizioni di questi pazienti. Il futuro per quanto concerne il trattamento dei pazienti con MM non eleggibili al trapianto è di utilizzare associazioni di 4 farmaci rispetto a 3, nell’ottica di ottenere risposte sempre migliori da prolungare nel tempo con Lenalidomide, Velcade o Talidomide somministrate come terapie di mantenimento, oppure trattamenti sequenziali basati sull’utilizzo, in prima istanza, di 2 farmaci comprendenti sempre le nuove molecole che vengono alternati nelle fasi successive della malattia. Tutto ciò nell’ottica di prolungare il più possibile le durate di risposta. Durante il congresso è stato inoltre puntualizzato l’approccio terapeutico ai pazienti più giovani, quelli generalmente trattati con le alte dosi di chemioterapia seguita dalla infusione di cellule staminali. I punti cruciali che riguardano l’approccio a questo gruppo di pazienti sono diversi e sono stati analizzati singolarmente. I trattamenti vengono divisi in differenti fasi di terapia quali induzione, consolidamento e mantenimento. Nella fase di induzione al trapianto di cellule staminali è stata ribadita la necessità di usufruire delle nuove molecole, è stato infatti riportato come le associazioni di Talidomide-Desametasone, Velcade-Talidomide-Desametasone, Lenalidomide-Desametasone inducono una percentuale e una qualità di risposte di gran lunga superiore rispetto alla Vincristina-Adriblastina-Desametasone (VAD), chemioterapia considerata lo standard fino a qualche tempo fa.  Talidomide, Velcade e Lenalidomide da utilizzare anche come terapia di consolidamento, atta a migliorare ulteriormente le risposte ottenute, e di mantenimento impiegata per rinviare ulteriormente la possibile recidiva di malattia. Queste molecole si sono dimostrate altresì molto attive anche nel gruppo di pazienti in ricaduta di malattia già precedentemente esposti agli stessi farmaci. E’ stata dimostrata infatti che l’esposizione a Talidomide, Velcade e Lenalidomide, al contrario di quanto può avvenire utilizzando i chemioterapici, non induce resistenza. La mancata insorgenza di resistenza delle varie molecole permette di considerare il loro uso anche nei pazienti nei quali sono state già utilizzate durante un precedente trattamento. Numerosissimi sono stati i lavori che hanno permesso di conoscere i risultati, molto interessanti, ottenuti con l’uso di nuove molecole che in un prossimo futuro potranno aggiungersi alla Talidomide, Velcade e Lenalidomide che come detto, ormai sono approvate anche dal nostro servizio sanitario nazionale e quindi fanno parte dell’armamentario terapeutico utilizzato per il trattamento del MM. In aggiunta alle informazioni riguardanti le nuove possibilità terapeutiche, molto interessanti sono stati i dati relativi alla biologia di questa patologia molto complessa. Conoscenze che permetteranno di analizzare meglio i pazienti affetti da MM, di suddividerli in base alle alterazioni, che possono essere diverse da caso a caso, e quindi di eseguire terapie sempre più mirate. Tutto questo nell’ottica di arrivare a parlare di guarigione anche per questa malattia, per la quale è sempre più possibile utilizzare farmaci molto attivi in grado di migliorare le risposte e la qualità di vita  dei pazienti, ma per la quale non è ancora possibile parlare di risoluzione completa del problema.

A cura di Maria Teresa Petrucci, Ematologa