La piastrinopenia immune (PTI) o Morbo di Werlhof è una patologia caratterizzata da piastrinopenia isolata, dovuta alla distruzione periferica delle piastrine mediata da autoanticorpi, con sequestro splenico del complesso antigene-anticorpo.
Dati della letteratura scientifica hanno tuttavia evidenziato nel tempo, come anche la capacità di compenso midollare osseo (turn-over piastrinico) sia alterata, con ridotta produzione di piastrine.
Ciò è dovuto all’azione di autoanticorpi e in parte di Linfociti T “citotossici”, diretta contro i megacariociti, precursori piastrinici, che vanno incontro ad un ritardo maturativo e producono piastrine che mostrano segni precoci di apoptosi (morte cellulare programmata).
L’affermarsi e lo svilupparsi nell’ambito della ricerca di base di questi due importanti aspetti patogenetici, ha fornito il razionale all’uso di farmaci alternativi ai convenzionali e comuni “immunosoppressori”.
Il paziente adulto con piastrinopenia immune primaria all’esordio, ha un’elevata probabilità di rispondere al trattamento di I linea rappresentato dal cortisone ad alte dosi, ma ha un’altrettanto elevata probabilità di ricadere a breve distanza dalla sua sospensione. Finora la II linea di trattamento, per i pazienti che ricadono dopo la terapia steroidea e che hanno necessità di trattamento medico continuativo per mantenere un numero di piastrine emostaticamente efficace (>20.000/mmc), è la splenectomia. Questa procedura è in grado di garantire una buona risposta duratura (piastrine superiori alle 50.000/mmc) in circa i 2/3 dei pazienti.
Ormai globalmente circa il 10-15% dei pazienti con PTI è refrattario, con persistenza di severa piastrinopenia, che espone il paziente a rischio non trascurabile di emorragie gravi e di complicanze, soprattutto infettive, dovute alle terapie immunosoppressive spesso utilizzate in modo protratto e massiccio.
A questo proposito in questi ultimi anni, si sono realizzate importanti acquisizioni, che in qualche modo potrebbero in un futuro prossimo modificare l’approccio terapeutico dell’ematologo clinico.
In occasione del Meeting annuale della Società Americana di Ematologia (ASH), tenutosi nel dicembre u.s. a Filadelfia, sono stati presentati i risultati riguardanti uno studio italiano prospettico randomizzato, su 101 pazienti affetti da PTI all’esordio, trattati con Desametasone oppure con Desametasone in associazione con il Rituximab, anticorpo monoclonale in grado di distruggere i Linfociti B, in parte responsabili della produzione di autoanticorpi antipiastrine.
L’associazione desametasone/Rituximab ha consentito ad un maggior numero di pazienti di raggiungere un numero di piastrine > 50.000/mmc e di mantenerlo per almeno 6 mesi dal trattamento, rispetto al gruppo di pazienti trattati con il solo desametasone (63% vs 36%, p<0.004).
L’aggiunta in un secondo tempo del Rituximab, ha consentito di ottenere una buona risposta sul numero delle piastrine e sulla sindrome emorragica, nel 56% dei pazienti che erano risultati essere refrattari al trattamento con il solo desametasone.
Questo studio è importante poiché se, come sembra, si confermerà che l’utilizzo del Rituximab in I linea insieme allo steroide, consente di ottenere un’elevata percentuale di risposte e soprattutto di garantirne la durata nel tempo, probabilmente verrà riconsiderata la strategia terapeutica della PTI, posponendo la splenectomia.
Dati molto recenti della letteratura scientifica documentano l’efficacia di Romiplostim (molecola peptidica da somministrare settimanalmente sottocute) ed Eltrombopag (molecola non peptidica, di più piccole dimensioni, somministrabile per os), agonisti del recettore per la trombopoietina, nell’aumentare il numero delle piastrine e nel ridurre il fabbisogno di terapie associate e la sindrome emorragica nei pazienti refrattari ad almeno una linea terapeutica, attraverso la stimolazione della produzione piastrinica midollare. Questi farmaci sono risultati essere efficaci sia in pazienti splenectomizzati che non splenectomizzati, aumentando il numero delle piastrine ad oltre le 50.000/mmc dopo circa 2 settimane di trattamento (Kuter DJ et al, Lancet 2008; Bussel JB et al, Lancet 2009).
Il numero delle piastrine è ritornato in tutti i casi ai valori basali nell’arco di tempo di circa due settimane dopo la sospensione del trattamento.
Questi studi mostrano la potenzialità d’impiego dei farmaci trombopoietino simili nella gestione del paziente con PTI refrattaria sintomatico, per chi ha necessità di un intervento chirurgico o chi svolge attività fisiche che lo espongono ad un maggiore rischio di sanguinamento.
Va’ ricordato infine uno studio italiano del gruppo GIMEMA, aperto da pochi mesi, che ha l’intento di verificare quale sia il metodo più efficace nell’impiego della terapia steroidea di I linea per il paziente con PTI primaria all’esordio. L’importanza dello studio sta nella possibilità di ottenere informazioni su quale tipo di steroide (desametasone vs prednisone) e quale modalità di somministrazione sia in grado di garantire il maggior numero di risposte durature, a fronte di una più bassa tossicità. Ciò potrebbe portare ad individuare il “partner” terapeutico ottimale per il Rituximab e/o i fattori trombopoietino simili, nell’ambito di future strategie terapeutiche combinate.

A cura di Nicola Vianelli , Ematologo -  Settembre 2009