manifestazioni

Pratiche terapeutiche

Foto pratiche terapeutiche

 

  • la trasfusione di emoderivati

  • la chemioterapia

  • gli anticorpi monoclonali

  • il catetere venoso centrale

  • la radioterapia

  • le infezioni in ematologia

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Analisi ed esami speciali

Foto analisi ed esami speciali

 

Che cos'è un emocromo

L’esame emocromocitometrico rappresenta l’indagine indispensabile da effettuare per verificare la presenza di alterazioni primitive delle componenti del sangue, dovute a malattie dell’emopoiesi, o secondarie a malattie extra-emopoietiche. Per effettuarlo si preleva sangue venoso mediante puntura di una grossa vena, generalmente del braccio, direttamente immesso in una provetta contenente dell’anticoagulante e mantenuto a temperatura ambiente fino al momento dell’uso.
Con l’emocromo si possono determinare vari parametri, tra cui la concentrazione di emoglobina ed il livello delle diverse componenti corpuscolate del sangue periferico.
Oggi, nei moderni laboratori di analisi, si usano strumenti automatici che consentono l’esecuzione in serie di un numero notevole di esami in breve tempo, con la valutazione di una serie di indici che permettono al medico di stabilire se vi sono anomalie a carico delle componenti del sangue.
Tra le sigle e i parametri valutati con l’emocromo i più importanti sono:
Ht- ematocrito: esprime la valutazione della massa eritrocitaria in rapporto al volume di plasma.
Hb-concentrazione di emoglobina: esprime la quantità di emoglobina in grammi presenti in un litro di sangue. La lettura si effettua mediante apparecchi automatizzati, che sono in grado di determinare anche parametri quali MCHC (concentrazione emoglobinica corpuscolare media, espressa in gr/dl) e MCH (contenuto emoglobinico corpuscolare medio).
RBC o GR- red blood cells o globuli rossi: è il numero dei globuli rossi per litro di sangue. I globuli rossi contengono l’emoglobina, la proteina che trasporta ossigeno e anidride carbonica per lo scambio del metabolismo cellulare. Si formano nel midollo osseo.
MCV-volume corpuscolare medio: indica il volume medio dei globuli rossi.
WBC o GB-globuli bianchi: white blood cells o globuli bianchi e/o leucociti. E’ il numero dei globuli bianchi per litro di sangue. Si riconoscono diversi tipi:
  • neutrofili: difendono dalle infezioni batteriche.
  • eosinofili: difendono da infezioni parassitarie e aumentano in caso di allergia.
  • basofili: funzioni ancora non certe, contengono istamina.
  • monociti: intervengono nella difesa contro alcune infezioni batteriche come la tbc.
  • linfociti: si suddividono in linfociti B, T; i B sono deputati alla produzione di anticorpi, i T intervengono nelle infezioni di tipo virale e nel riconoscimento specifico di cellule estranee (anche nei trapianti).
Plts-piastrine: o trombociti, indica il numero di piastrine presenti nel campione esaminato. Queste sono fondamentali nel complesso processo della coagulazione.
Negli strumenti computerizzati, il conteggio è effettuato secondo lo strumento impiegato. In alcuni ad esempio viene sfruttato l’aumento di impedenza elettrica che le cellule, povere in conduzione di elettricità, generano nel passaggio attraverso una apertura in un campo elettrico; in altri invece vengono registrate le modificazioni di intensità luminosa di un raggio rifratto, mediante luce bianca o laser.
Mediante queste tecniche, con i più recenti apparecchi sono forniti anche altri parametri eritrocitari. Infatti l’RDW (ampiezza della distribuzione eritrocitaria) misura l’eterogeneità nel volume dei globuli rossi, misurando così l’anisocitosi.
Altri apparecchi danno anche una misurazione non solo numerica, ma anche semiquantitativa della micro- o macrocitosi, ovvero delle minori o maggiori dimensioni dei globuli rossi.
Sulle curve di distribuzione dell’emoglobina, si valuta la concentrazione interna di questa e si misura l’ipocromia (globuli rossi con zona centrale più pallida e quindi meno colorata) o l’ipercromia (globuli rossi ipercolorati). La poichilocitosi è invece la variazione del contorno del globulo rosso, come accade in alcune forme di anemie (ad es. le emazie a falce della drepanocitosi).
I nuovi apparecchi automatici inoltre misurano dei parametri anche per le piastrine, come il PDW (grado di anisocitosi o variazione di ampiezza piastrinica) e il MPV (volume piastrinico medio).
Nella diagnostica delle anemie è molto utile il conteggio dei reticolociti, cioè degli eritrociti giovani, che contengono nel loro interno residui di acido nucleico. Oltre che con i metodi tradizionali, quali le colorazioni con il blu di metilene o con il blu brillante di cresile, è possibile ora contarli con metodo automatico mediante l’uso di coloranti legati a fluorocromi, cioè a sostanze fluorescenti. E’ così possibile individuare e contare i reticolociti in valore percentuale, suddividendoli in tre popolazioni: a bassa, media ed alta fluorescenza.

Esame morfologico del sangue venoso periferico

E’ indispensabile per una corretta valutazione diagnostica in campo ematologico. Consente infatti di osservare eventuali anomalie dei globuli rossi, bianchi e delle piastrine, eventuali variazioni della formula leucocitaria con la presenza o meno di cellule immature.
Per l’esecuzione dello striscio può essere utilizzato sangue intero o contenente anticoagulante della provetta; la colorazione si effettua con la metodica di May-Grunwald-Giemsa nei paesi europei, mentre negli Stati Uniti si utilizza la colorazione di Wright.
L’esame microscopico si effettua inizialmente a piccolo ingrandimento per una valutazione globale del preparato, che ci indica la leggibilità e la distribuzione dei leucociti e delle piastrine. Poi con un maggiore ingrandimento è possibile individuare le modificazioni di forma e di dimensioni dei globuli rossi, la morfologia dei leucociti con la valutazione della formula leucocitaria e la eventuale presenza di cellule anomale. Inoltre è possibile valutare la presenza di piastrine, la morfologia di queste e la possibile presenza di aggregati.
 
Alcuni esempi di morfologia dei globuli rossi
Normalità: forma biconcava con contorni lisci e maggiormente colorati in periferia con alone centrale più chiaro.
Variazioni di forma e dimensioni: valutazione della anisocitosi e della poichilocitosi (vedi par.1). Riscontro di alcune forme caratteristiche quali i dacriociti (emazie a lacrima) come nel caso di focolai di emopoiesi extra-midollari (patognomonici della mielofibrosi); ellissociti ed ovalociti (emazie ovali) si possono riscontrare nelle anemie da carenza vitaminica, nella mielofibrosi ma soprattutto nell’ellissocitosi ed ovalocitosi ereditaria (patologie di membrana del globulo rosso).
Il termine macrocitosi indica un aumento del volume del globulo rosso come accade in condizioni di carenze vitaminiche, nell’anemia aplastica o nelle anemie diseritropoietiche. La microcitosi al contrario, indica una diminuzione del volume cellulare come nel caso dell’anemia da carenza di ferro nelle talassemie.
Inadeguata sintesi di emoglobina: ipocromasia quando i globuli rossi sono più pallidi per riduzione della sintesi dell’eme o della globina (ad es. anemie da carenza di ferro). Si ha invece ipercromasia quando i globuli rossi sono colorati di più per aumento del loro spessore come nel caso delle anemie da carenze vitaminiche o nel caso della sferocitosi ereditaria.
Danno periferico: il fenomeno della sferocitosi (forma sferica del globulo rosso con aumento dello spessore) si può avere in forme emolitiche come nel caso di un difetto genetico di membrana (sferocitosi ereditaria) o, quando la superficie del globulo rosso interagisce per la presenza di immunoglobuline sulla superficie (anemie emolitiche autoimmuni).
Schistocitosi è il fenomeno per cui si osservano frammenti di globuli rossi, come avviene nelle talassemie o nelle anemie carenziali, ma soprattutto in condizioni di stress meccanico (anemie emolitiche microangiopatiche) o nella porpora trombotica trombocitopenica (sindrome di Moschowitz).
Altre anomalie dei globuli rossi: cellule a bersaglio (quando è colorata anche una area centrale) come nel caso delle talassemie; drepanociti (emazie a falce) per l’alterazione della sintesi dell’emoglobina, assumono questa tipica forma a falce o semiluna; echinociti, quando sulla superficie sono presenti dei rilievi spinosi (come nel caso dell’insufficienza renale) o acantociti, con rilievi più grossolani come nel caso di un alterato metabolismo fosfolipidico. Gli stomatociti, quando la parte centrale è ridotta ad una sottile fessura, come nelle condizioni emolitiche ereditarie.
 
Morfologia piastrinica
Con l’esame dello striscio si possono valutare: il numero, le dimensioni, la morfologia ed il fenomeno degli aggregati piastrinici.
I megatrombociti si riscontrano in diverse patologie congenite o non, che riguardano sia le piastrine (sindrome di Bernard-Soulier, piastrinopenia autoimmune, sindrome di Moschowitz, etc.) che il sistema emopoietico (sindromi mielodisplastiche, sindromi mieloproliferative croniche, etc.).
Gli aggregati piastrinici possono essere espressione di un’alterazione legata all’anticoagulante presente nelle provette (EDTA), che causa una falsa riduzione del numero delle piastrine.
 
Alcuni cenni sulla morfologia dei leucociti
Con il piccolo ingrandimento del microscopio si inizia generalmente dando una stima del numero e della formula leucocitaria.
Si riscontrano poi le eventuali anomalie nucleari e/o citoplasmatiche e la presenza di cellule immature; un esempio di anomalia nucleare è per esempio l’ipersegmentazione del nucleo che si riscontra nei neutrofili nel caso di un’anemia da carenza vitaminica. Anomalie del citoplasma si riscontrano ad esempio nelle sindromi mielodisplastiche (degranulazione, presenza di granulazioni anomale) o nelle infezioni (ipergranulazione, vacuolizzazione).
La presenza di un monomorfismo è indicativo di un processo leucemico acuto, mentre invece uno sbilanciamento verso la linea mieloide con una leucocitosi può essere indice di un processo leucemico cronico o di una reazione leucemoide (leucocitosi di solito legata ad un processo infettivo, ad una neoplasia invasiva o ad iperemolisi acuta); uno sbilanciamento verso la linea linfatica, con aumento dei linfociti può essere espressione di una leucemia linfatica cronica o di un processo infettivo virale.

L'agoaspirato midollare e la biopsia ossea

L’esame del midollo osseo trova indicazione in tutte le condizioni in cui si sospetti una compromissione primitiva o secondaria dell’emopoiesi.
Nel midollo osseo sono contenuti i progenitori o precursori dei globuli rossi (eritroblasti), dei globuli bianchi (granuloblasti, differenti precursori che maturano con fasi maturative distinte a seconda del tipo), delle piastrine (megacariociti).
L’esame microscopico del midollo consente la valutazione morfologica, citochimica e fenotipica delle singole cellule ed è indispensabile per la classificazione di alcune condizioni ematologiche come le leucemie acute e le sindromi mielodisplastiche.

  • L’aspirato midollare consiste nel prelievo di sangue midollare. Per il prelievo si utilizza un ago corto, robusto ed affilato che possiede ad una estremità un fermo regolabile ed è attraversato da un mandrino. Le sedi utilizzate per il prelievo, che usualmente è eseguito dopo anestesia locale, sono:
    - cresta iliaca posteriore (parte posteriore del bacino) a qualsiasi età.
    - sterno (torace anteriore)
    - cresta iliaca anteriore (parte anteriore del bacino), nei bambini.
    L’aspirazione è breve, necessaria a prelevare una piccola quantità di sangue midollare; la manovra, anche se fastidiosa, non è generalmente molto dolorosa.
    Il materiale aspirato viene posto su dei vetrini e strisciato. Dopo la colorazione e la asciugatura, si può osservare al microscopio valutando la cellularità e ricercando a piccolo ingrandimento la presenza dei megacariociti e la loro funzionalità; la presenza di cluster (raggruppamenti) di cellule estranee al midollo e la presenza di monomorfismo cellulare.
    A grande ingrandimento si ricercano poi le eventuali anomalie morfologiche delle tre serie emopoietiche (eritroblasti, granuloblasti e megacariociti).

 

  • La biopsia ossea consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo (frammento osseo) che, a differenza dell’aspirato midollare, permette di valutare la densità cellulare, l’insieme del tessuto emopoietico ed il rapporto delle cellule con lo stroma (tessuto di sostegno del midollo) e la eventuale presenza di infiltrazione da parte di cellule estranee. Il prelievo si esegue sulla cresta iliaca posteriore, dopo aver anestetizzato la cute e il tessuto osseo sottostante (si può eseguire anche con anestesia generale). Si inserisce un ago di maggior calibro (ago di Yashmidi) nella profondità dell’osso per un paio di centimetri e si ritira lo strumento all’interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto. Il frammento può essere fissato in formalina poi sezionato e valutato da un patologo particolarmente esperto nelle malattie ematologiche.
    La procedura non è molto dolorosa: si può eseguire in regime ambulatoriale o di Day-Hospital, così che il paziente può tornare a casa dopo l’esecuzione.
    Tra le complicanze possibili, ma molto rare sono eventuali ematomi nella sede del prelievo; ancora più rare sono le lesioni ossee o le infezioni nella sede della puntura.

 

la biologia molecolare

La biologia molecolare è una branca recente della biologia. Essa studia, grazie all’uso di tecniche peculiari la struttura e le funzioni del DNA (acido desossiribonucleico) e la formazione di proteine che derivano dai processi di traduzione di questo.
Alla base di tutto ci sono le proprietà della doppia elica del DNA e la possibilità di ibridizzare queste, cioè creare un tratto, una sequenza di DNA che sia complementare alla zona del DNA che cerchiamo. A questo punto si utilizza una sonda molecolare marcata con un isotopo radioattivo che permette l’identificazione del tratto di DNA ricercato. Questa metodica, permette di individuare la presenza di determinate sequenze di DNA all’interno delle cellule o di localizzarne altre sui cromosomi.
 
Le metodiche utilizzate in biologia molecolare sono il Southern blot e la polymerase chain reaction o PCR: con la prima il DNA digerito da processi enzimatici, che permettono così la visione del tratto di DNA interessato, viene fatto correre con il principio dell’elettroforesi su un gel mediante un campo elettrico. Successivamente la sonda marcata si lega al tratto ricercato se presente e con un metodo di autoradiografia è possibile evidenziarlo.
 
La seconda metodica permette di amplificare anche piccoli tratti di DNA ed individuare la lesione molecolare anche con la presenza di poche cellule.
Le indicazioni della biologia molecolare sono: nella diagnostica prenatale e nella diagnostica onco-ematologica. In quest’ultima, le tecniche di biologia molecolare sono divenute di complemento alle tecniche di morfologia, immunologia e citogenetica.
Le malattie nelle quali si applica di routine sono le leucemie acute (specie il tipo promielocitico), la leucemia mieloide cronica e le malattie linfoproliferative croniche.
 
L’identificazione degli eventi molecolari di una patologia ematologica, permettono di:
  • definire differenti sottotipi di leucemia o linfoma con caratteristiche cliniche ben definite ed una prevedibile risposta alla terapia.
  • riconoscere il target (bersaglio) della lesione molecolare per indirizzare nuove terapie mirate (ad es. immunoterapia).
Con l’avvento di queste metodiche sempre più perfezionate, sono sorte anche delle indicazioni terapeutiche diverse; ad esempio, il riconoscimento dell’evento molecolare della leucemia acuta promielocitica, il trascritto PML/RAR alfa tipico di questa varietà di leucemia. Attualmente si parla di remissione molecolare, indicando così la scomparsa completa di questo trascritto evidenziabile con metodiche quali la PCR che permette di osservare la presenza di cellule nell’ordine di 10-4 e di recidiva molecolare indicando così il ripresentarsi della malattia dopo aver ottenuto una remissione molecolare. Studi recenti hanno dimostrato un vantaggio di sopravvivenza nei pazienti che vengono trattati in recidiva molecolare, piuttosto che quando la recidiva è morfologica.

la caratterizzazione immunologica

L’importanza della citofluorimetria nel campo onco-ematologico è andata aumentando negli ultimi decenni in particolare nel campo delle leucemie acute.
Si basa sulla possibilità di riconoscere con delle metodiche di marcatura con immunoglobuline legate a sostanze colorate (fluorocromi), la presenza di antigeni specifici di linea esposti sulla membrana (marcatura di superficie) o di antigeni intracitoplasmatici o endo-nucleari.
Il campione di sangue midollare o periferico, una volta incubato con queste sostanze, viene fatto passare all’interno di una macchina, detta analizzatore di flusso, che permette di leggere la fluorescenza della cellula marcata e la densità di quel particolare antigene che cerchiamo.
La strategia nell’analizzare diversi tipi di patologia, consiste nel formare una porta (“gate”) attraverso cui selezionare solo la popolazione interessata.
 
Gli obiettivi di una analisi citofluorimetrica sono:
  • quantizzare la popolazione patologica e stimare la quota residua normale.
  • porre diagnosi di forma cronica o acuta in base all’espressione di alcuni antigeni caratteristici, sulla base del livello di maturazione di questi, in maniera concorde con l’analisi microscopica.
  • ricerca di forme a carattere prognostico favorevole e/o sfavorevole
  • ricerca di marcatori aberranti, allo scopo di valutare, in remissione morfologica, la malattia minima residua.
A questo scopo si utilizzano sistemi di doppia o tripla marcatura, che consentono di monitorizzare e caratterizzare le cellule neoplastiche.

lo studio del cariotipo in ematologia

Studia la presenza di eventuali alterazioni cromosomiche associate alle patologie ematologiche neoplastiche.
Con l’avvento di nuove tecniche negli ultimi decenni, è stato possibile identificare in maniera più precisa i cromosomi e le singole regioni dei cromosomi. Questo ha permesso di associare in maniera più selettiva e specifica alcune alterazioni cromosomiche ad alcune patologie oncoematologiche.
 
Questo aiuta il clinico nella formulazione della diagnosi e nella classificazione delle leucemie, dei linfomi e delle patologie leucemiche croniche.
Consente inoltre di valutare l’evoluzione della patologia, da indicazioni prognostiche e modula la possibilità di creare strategie terapeutiche.
L’analisi cromosomica si effettua sul tessuto considerato interessato dalla patologia ematologica (il midollo osseo nelle leucemie ed il linfonodo nei linfomi).
Le alterazioni del cariotipo indicano la sede della lesione molecolare che può aver concorso alla formazione del processo neoplastico.
 
Considerando che i cromosomi normali umani sono divisi in 22 paia più la coppia dei cromosomi sessuali X e Y, in termini citogenetici si parla di alterazioni numeriche, quando vi è presente solo un cromosoma della coppia (monosomia), quando uno dei due è duplicato (trisomia); iperdiploidia, quando la cellula osservata che si divide contiene più di 46 cromosomi; ipodiploide, se ne contiene meno di 46; polidiploide, se contiene un multiplo di cromosomi.
 
Si parla invece di alterazioni strutturali, quando vi è:
  • delezione: perdita di una parte di un cromosoma;
  • traslocazione: è il trasferimento di un segmento cromosomico da un cromosoma all’altro.
  • inversione: un segmento cromosomico è invertito rispetto alla sua situazione normale; etc.
Le traslocazioni ad esempio creano dei meccanismi complessi che possono essere responsabili di mutazioni dei geni interessati attraverso diversi meccanismi:
  1. la giustapposizione dei due cromosomi può creare un gene di fusione con particolare funzionalità: è il caso della leucemia mieloide cronica, in cui la traslocazione dei cromosomi 9 e 22 permette la formazione di un gene di fusione detto BCR/ABL che a sua volta permette la formazione di una proteina dotata di un particolare effetto metabolico a livello delle cellule che si replicano. La scoperta di questo meccanismo, ha permesso l’impiego moderno di farmaci che bloccano questa proteina ed il complicato meccanismo metabolico e biologico che ne consegue.
  2. Altre volte il posizionamento di un fattore “oncogenico”, (cioè che può essere implicato nel meccanismo di regolazione della vita cellulare e una volta alterato nella formazione della neoplasia) vicino a zone particolarmente attive di altri cromosomi, fa si che il primo venga tradotto in maniera aberrante, creando uno squilibrio e la formazione del primum movens (processo leucemogenico). E’ il caso delle traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 8 a livello di un oncogene detto c-myc: nella forme leucemiche linfoidi queste possono coinvolgere i cromosomi 2, 14, e 22, dove si replicano attivamente i geni per la formazione delle immunoglobuline. In questa maniera il c-myc viene tradotto in maniera aberrante ed influenza il metabolismo cellulare, innescando il processo neoplastico.
L’identificazione delle alterazioni citogenetiche è divenuta di grande utilità nella classificazione e successiva scelta della strategia terapeutica nelle leucemie acute mieloidi e nell’individuazione di alcune forme particolari di leucemia acuta e di sindromi mielodisplastiche.

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Patologie ematologiche

Foto patologie ematologiche

Questa sezione è dedicata alle informazioni sulle principali patologie ematologiche anche di carattere non neoplastico. Partendo dalla leucemia, forse la più conosciuta fra le malattie del sangue, descriveremo le diverse forme in cui essa può presentarsi. Parleremo anche delle sindromi mieloproliferative croniche e delle mielodisplasie. Affronteremo i problemi connessi ai linfomi, al mieloma e alle aplasie midollari. Anche se si tratta di malattie non neoplastiche descriveremo i disturbi dell'emostasi, le sindromi talassemiche, le anemie e l’emocromatosi.

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Terapia del dolore

Foto terapia del dolore

Combattere il dolore inutile è possibile:

  • se la sua cura sarà inserita nel Livelli Essenziali di Assistenza istituendo e potenziando centri e servizi per la terapia del dolore anche in età pediatrica;

  • se si abolisce il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci oppiacei. La morfina quando è impiegata per lenire il dolore non è uno stupefacente;

  • se nei curricula di studi in Medicina e di Scienze infermieristiche saranno inserite attività didattiche di Terapia del dolore e Cure palliative;

  • se la sua misurazione sarà rilevata e inserita in cartella clinica in tutti i luoghi di ricovero.

 

  • il dolore acuto

    Chi di noi non ha mai provato un dolore acuto?
    Il dolore acuto è quello che compare all’improvviso in chi sta bene: è il sintomo di un danno di fronte a cui il nostro corpo tenta di difendersi. Ci segnala la presenza di un pericolo e ci spinge a cercare aiuto. Può presentarsi in modi diversi: un senso di oppressione, una pugnalata che trafigge, un bruciore insopportabile. Comunque sia, il dolore è una sentinella che ci avverte di “qualcosa che non va” e viene “urlato” come richiesta di aiuto, assistenza e comprensione. Ma il dolore è anche un’ esperienza vissuta nell’intimo da ogni individuo per cui lo stimolo doloroso viene percepito e si trasforma in una sensazione dolorosa, si appesantisce del vissuto individuale e si trasforma in sofferenza; il dolore acuto può modificare la sfera affettiva, risente delle emozioni e dei condizionamenti culturali.
    Il dolore acuto è un dolore inaspettato; la sua durata è per definizione legata alla presenza del danno o della patologia che lo ha determinato: è limitato nel tempo, ma presente quanto basta perché chi lo prova porti con sé il ricordo di ciò che ha sentito. Il dolore è il campanello d’allarme di molte situazioni patologiche e per questo non trova ragione di esistere una volta che queste siano state diagnosticate: il dolore dell’infarto miocardico, il dolore da trauma, il dolore delle coliche renali o biliari, i dolori reumatici, la cefalea, quando riconosciuti dovrebbero essere sempre curati.
    Oltre, la loro presenza sarebbe inutile. Inutile è anche il dolore postoperatorio chiaramente legato temporalmente all’intervento chirurgico: è un dolore atteso dal paziente, che ne immagina e raffigura l’intensità, ed è spesso motivo di ansia e paura. Un dolore acuto non trattato può cronicizzare, si può avere quel fenomeno descritto con il termine di neuroplasticità, cioè la capacità del sistema nervoso di riorganizzare nuovi circuiti in seguito a danni di tipo infiammatorio o neuropatico per cui il dolore acuto si trasforma in un dolore persistente, cronico. Si ottiene un’aumentata risposta allo stimolo doloroso, una riduzione della soglia del dolore, la diffusione del dolore in aree non coinvolte dal danno.
    Dolore inutile, dolore come causa d’ansia, dolore acuto che diventa cronico…allora perché non curarlo?
    Siamo tutti molto bravi ad assumere farmaci analgesici, quando ogni minimo fastidio può interferire con le nostre attività quotidiane, e rischiamo di rallentare il ritmo della giornata. Allora non è possibile fermarsi, quel dolore deve essere eliminato!
    Ma chi si ritrova già in un letto di ospedale, per lui, forse è più giusto sentire dolore? Forse è un diritto dei malati, oppure è un loro dovere?
    Il dolore è presente negli ospedali più di quanto si possa credere. In Italia la prevalenza del dolore valutata nel 2002 in 30 ospedali della Liguria è risultata pari al 60%: il 50% dei pazienti intervistati descriveva il proprio dolore come moderato-severo.
    Come mai c’è così poca attenzione verso il benessere del malato?
    Pochissime volte viene chiesto ai malati se hanno dolore, il più delle volte è scontato che sia il paziente stesso a dirlo. “Se avete dolore ditelo” è lo slogan di una campagna di sensibilizzazione del Ministero della Sanità Francese. E questa è la verità: il paziente spesso non confessa di avere dolore, per paura di disturbare, perché crede che sia normale che il malato soffra.
    I medici, da parte loro, sono spesso ciechi, perché è semplice non vedere. “Volutamente ciechi” perché fa male vedere la sofferenza, perché non sapere è più facile, e forse non sentire lo è ancora di più. Basterebbe una sola e semplice domanda: “ha dolore?”
    Forse basterebbe solo un pò di attenzione verso i pazienti, forse è necessario sensibilizzarsi verso questo problema, forse bisognerebbe pensare al dolore come ad una malattia e curarlo durante il decorso clinico del paziente.
    Forse ci vorrebbe un po’ più di coraggio: è difficile avere di fronte chi soffre e soprattutto non è facile confrontarsi con il dolore degli altri anche se con gli anni, sempre più bravi a restare impassibili di fronte alla sofferenza, questo peso si avverte di meno. Forse ai malati bisognerebbe far capire che è un loro diritto stare bene ed essere sollevati dal dolore. Iniziate a dirlo: “ho dolore”, perché la vostra voce venga ascoltata, perché non ci si approfitti della vostra pazienza.
    Soffrire è un sacrificio troppo grande, costoso e disumano, che non deve e non può essere accettato ed ammesso da nessuno.

    Prof. Francesco Giunta
    Direttore della Scuola di specializzazione di Anestesia e Rianimazione, Università di Pisa

  • il dolore neuropatico

    Il dolore neuropatico è un dolore acuto o cronico causato da una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Al contrario del dolore nocicettivo, che origina da un insulto fisico o da un processo infiammatorio e costituisce l’esacerbazione di un normale meccanismo di difesa, il dolore neuropatico non segue la via fisiologica di trasmissione del dolore, ma origina all’interno del sistema nervoso costituendo, in tal modo, un fenomeno totalmente patologico causa di sindromi dolorose molto difficili da curare. Il dolore neuropatico interessa circa l’1% della popolazione. Nei pazienti affetti da malattia neoplastica è presente come forma pura nel 10% circa dei casi, ma in un ulteriore 40% di pazienti si presenta in associazione al dolore nocicettivo. Nel dolore neuropatico di frequente c’è una scarsa correlazione fra l’entità dell’insulto nervoso e le manifestazioni algiche. Ciò induce, non di rado, a sottostimare questo tipo di dolore. Pertanto una corretta diagnosi risulta fondamentale per impostare una corretta strategia terapeutica.Alcuni esempi di sindromi dolorose con le quali il dolore neuropatico si può manifestare sono: nevralgia del trigemino, cervicobrachialgie, sciatalgie, neuropatie periferiche paraneoplastiche, neuropatie provocate dalla terapia (post-chirurgiche, da radiazioni, da chemioterapici), sindromi non direttamente correlate al tumore, (Herpes Zoster e Nevralgia Post Herpetica ). Quest’ultime si manifestano generalmente con una serie di segni e sintomi che ci permettono di formulare una diagnosi di dolore neuropatico.
    Tra questi il più frequente è il Dolore Urente,  descritto dal paziente come bruciore intenso e continuo nella parte interessata, spesso sono associate alterazioni della sensibilità cutanea come l’Allodinia, cioè ildolore causato da uno stimolo generalmente non doloroso (per es. sfiorare la pelle provoca un forte dolore), e l’Iperalgesia, ossia la percezione di dolore molto intenso in risposta a stimoli dolorosi lievi. Per la diagnosi si rivelano utili, ma non esaustivi, esami strumentali come TAC, RMN, elettromiografia, anche se la diagnosi definitiva è esclusivamente clinica in quanto nessun esame strumentale può fornire una prova certa di dolore neuropatico.

    I farmaci attualmente in uso sono diversi e di diverse categorie: oppioidi, antinfiammatori non steroidei (F.A.N.S.), antidepressivi, antiepilettici, altri farmaci (baclofen, clonidina, steroidi, capsaicina, ecc.). Gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta. Essi inibiscono il reuptake di serotonina e nor-adrenalina attivando le vie discendenti di modulazione del dolore, riducono ansia e depressione e migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici. Tra questi i più studiati sono gli antidepresivi triciclici (per es. amitriptilina) che però vengono progressivamente abbandonati in favore di farmaci più moderni che riducono gli effetti collaterali Analgesici efficaci sono anche gli antiepilettici che tra l’altro potenziano l’effetto degli oppioidi. Tra questi quelli maggiormente impiegati sono: carbamazepina, gabapentin lamotrigina, oxacarbazepina e il più moderno pregabalin. Il dolore neuropatico per molto tempo è stato considerato totalmente resistente agli oppioidi, tanto che questi farmaci non venivano prescritti quasi mai. Di recente il consenso clinico sull’impiego degli oppioidi è andato aumentando come conseguenza di numerosi studi di efficacia su diversi farmaci in diverse formulazioni per le varie forme di dolore neuropatico. Tra gli oppioidi uno dei più efficaci è il metadone, grazie ad alcune caratteristiche particolari del suo meccanismo d’azione. Sono efficaci, se correttamente utilizzati: la morfina, l’ossicodone, il fentanyl, l’idromorfone e anche il tramadolo. I F.A.N.S. sono utili nel dolore grazie alla loro possibile attività analgesica a livello centrale.
    Quando la terapia farmacologica per via sistemica si rivela inefficace o determina effetti collaterali insopportabili si può intervenire con terapie invasive di tipo neuromodulativo o neurolesivo. In conclusione non bisogna mai dimenticare che per affrontare correttamente il dolore cronico è necessario impostare una "strategia terapeutica" cioè un programma a lunga scadenza che comprenda una serie di interventi terapeutici ed assistenziali in continua evoluzione, modulati su ogni singolo paziente.

    Dott. Rocco Mediati
    SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore, Dipartimento Oncologico, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

  • il dolore da ulcera cutanea

    È un dato ormai consolidato che l’ulcera cutanea sia l’epifenomeno di una malattia sottostante, generalmente con componente dominante di origine vascolare. Pertanto l’approccio al paziente con lesione ulcerativa dolorosa deve essere globale ovvero olistico, come sostenuto da una recente ed ampia letteratura.
    Partendo da queste premesse, il 12 settembre 2007 si è svolta a Genova la prima Conferenza di Consenso Italiana sul tema del dolore da lesione cutanea cronica, promossa dalla Associazione Italiana Ulcere Cutanee (AIUC). In tale occasione, unitamente a molti esperti nel settore algologico italiano, sono state redatte le prime raccomandazioni di buona pratica clinica per la gestione del dolore in questo ambito. Dalla conferenza è emerso come una ulcerazione cutanea possa essere causa di importante dolore principalmente determinato da:

        la stessa malattia. Un’esempio sono patologie infiammatorie dei piccoli vasi capillari, note come vasculiti cutanee;
        le complicanze infettive, responsabili di una forte infiammazione e quindi dello scatenarsi di sindromi algiche loco regionali anche molto intense.
        la mal practice, ossia il trattamento inadeguato messo in atto dagli operatori sanitari. In questo caso rientrano le medicazioni usate in modo incongruo e le reazioni allergiche agli stessi prodotti di medicazione.
        lo stato emotivo del paziente, spesso provato da una malattia cronica ed assai invalidante dal punto di vista fisico e sociale come lo sono le ulcere cutanee. In questo caso l’ansia e/o depressione, più o meno combinati nello stesso paziente, sono responsabili di grave esacerbazione del dolore come sintomo percepito e disagio vissuto.

    Numerosi studi evidenziano uno scarso interesse o comunque una certa superficialità nella valutazione del dolore da ulcera da parte degli operatori sanitari.
    Per questo motivo nasce come raccomandazione fondamentale quella di “Utilizzare sistematicamente uno strumento di valutazione quantitativa del dolore per valutare la presenza e l’intensità dello stesso”.
    La necessità di maggior consapevolezza nell’assistenza al paziente con lesioni cutanee croniche è sentita da tempo. La cura del paziente richiede un valore aggiunto che è dato dall’essere con il paziente nell’ottica del “qui ed ora”.
    E’ importante che il paziente percepisca che si è attenti al suo dolore; anticipare i problemi e fornire un'assistenza più attenta può voler dire diventare “presenti” nel dolore in modo da notarne i cambiamenti di intensità e di sensazione ed i pensieri che esso ci provoca. Dedicare del tempo al colloquio con il paziente è di fondamentale importanza per l’instaurarsi di un rapporto educativo. Il paziente spesso ha bisogno di essere ascoltato in modo incondizionato a prescindere dall’ulcera, permettendogli di aprirsi e condividere le sue paure.
    Dalla Conferenza è emerso come sia importante analizzare quali atteggiamenti durante l’atto della medicazione determinano un’influenza sulla percezione del dolore, divenendo quindi strategie per una modulazione del dolore in senso antalgico. Queste sono l’automedicazione, condivisione alla medicazione e l’educazione sanitaria del paziente.
    La ricerca clinica sull’utilizzo della morfina locale ha dato risultati promettenti suggerendo la sua possibile attività sui nervi periferici. In questo modo si amplierebbe il bagaglio di armi a disposizione per combattere un dolore spesso trascurato e considerato come abituale compagno di vita.
    Gli esperti coinvolti nel progetto per la realizzazione delle Linee Guida nazionali nel dolore da ulcere cutanee, hanno concluso la prima Conferenza con le seguenti proposizioni:
    - Il dolore cronico da ulcera va valutato ed opportunamente studiato: occorre innanzitutto formulare una precisa diagnosi del dolore in un approccio clinico globale.
    - Ad oggi esistono numerose possibilità terapeutiche che consentono la riduzione significativa del dolore, ed in alcuni casi, la sua abolizione.
    - Particolare attenzione deve essere riservata all’utilizzo degli oppiacei, farmaci da non demonizzare ed assolutamente utili nel controllo del dolore. Tali farmaci vanno però impiegati con opportune conoscenze ed eventuale supervisione/approccio di personale esperto.

    Dott. Sandy Furlini
    Medico di medicina Generale ASL TO4 Volpiano (TO)
    Responsabile Panel Nazionale AIUC  “il Dolore” www.vulnologia.it

  • il dolore acuto in pronto soccorso

    Il Pronto Soccorso, come porta dell'ospedale, rappresenta uno dei punti nevralgici per la lotta al dolore; quest'ultimo, infatti, è sicuramente il sintomo più frequente (fino al 70% dei casi) che spinge l’utente a rivolgersi ad un servizio di Pronto Soccorso.
    Le principali cause di dolore acuto per cui l'utente si rivolge al Pronto Soccorso sono molteplici .
    In alcuni casi (dolore toracico non traumatico, dolore addominale non traumatico, cefalea) la  caratterizzazione del dolore acuto in termini di localizzazione, intensità, modalità e tempo d’insorgenza, variazione, lo rende prezioso elemento per un corretto inquadramento diagnostico dei più vari quadri clinici; il dolore è considerato in questa fase “utile”, poiché la sua comparsa rappresenta la spia di allarme che spinge l’utente a rivolgersi al Pronto Soccorso. Proprio per questo, la cultura medica ha sempre incoraggiato il medico a non trattare il dolore finché non sia stata fatta una diagnosi, prolungando, però, le sofferenze del paziente. Questo vale soprattutto per il dolore addominale che per la sua complessità clinica è stato definito da un chirurgo del secolo scorso la “tomba del medico”… In realtà, la somministrazione precoce di un analgesico consente al paziente di rilassarsi,  permettendo una più accurata valutazione medica.
    In altri casi di dolore acuto (traumi, colica renale, odontalgie, procedure diagnostiche, esacerbazione di dolore cronico) il trattamento deve essere pressoché immediato, visto che esso risulta sempre “inutile” e, quindi, ingiustificato.
    I cardini della gestione del dolore acuto in Pronto Soccorso sono i seguenti:

        la rilevazione, misurazione e registrazione del dolore vengono effettuate all’arrivo in Pronto Soccorso da parte dell’infermiere di triage.  Il metodo del triage  permette di stabilire un ordine tra i soggetti che  giungono in Pronto Soccorso, dando le apposite cure prima ai casi più gravi e di seguito ai meno gravi. Il grado di urgenza di ogni paziente è rappresentato da un codice colore assegnato all'arrivo (rosso, giallo, verde, bianco). Linee guida sviluppate e condivise dal personale medico e infermieristico del Pronto Soccorso identificano a chi rilevare il dolore, la scala di misurazione da utilizzare e la modalità di registrazione.

        Sono state ideate alcune scale di autovalutazione che si basano sulla quantificazione del dolore da parte dell'utente attraverso un numero (da 0 a 10; scala numerica)  un aggettivo (assente - lieve - moderato - forte – atroce; scala verbale) o una lunghezza (da 0 a 10 cm; scala VAS). Si tratta di scale di facile utilizzo per l'utente, anche in contesti “caotici” come quello del Pronto Soccorso. Il limite principale è rappresentato dal fatto che, richiedendo la piena collaborazione dell'utente, sono spesso di difficile applicazione negli anziani e nei bambini.

        Il trattamento del dolore è invece una responsabilità del medico di Pronto Soccorso, che sceglie il farmaco più adeguato, possibilmente seguendo linee guida di trattamento predefinite.

        La rivalutazione del dolore dopo terapia analgesica spetta sempre all’infermiere. Essa permette di inserire, nel percorso di gestione  del dolore, il principio della continuità terapeutica: qualunque sia, infatti, l’esito della valutazione di Pronto Soccorso (dimissione o ricovero) l'utente sarà seguito dalla registrazione di un ulteriore “parametro vitale”, che permetterà una corretta e mirata gestione della sintomatologia dolorosa.

    Quello che ho descritto è un modello di gestione del dolore acuto applicato nella maggior parte dei Pronto Soccorsi italiani ma non rappresenta  ancora  la norma italiana.
    La lotta al dolore può essere vinta grazie all'uso di una strategia che veda l’impegno delle forze politiche e  di tutti gli operatori sanitari, in ogni contesto della sanità.
    Un'ultima considerazione riguarda quella “cultura medica” che finora ci ha portati a considerare il dolore un sintomo importante per orientarci nella diagnosi e, pertanto, inevitabile: è fondamentale che la cura del dolore diventi bagaglio culturale del medico in formazione. Questo, però, non esime i medici già formati dal cambiare atteggiamento nell'approccio al dolore, tenendo fede così ad un giuramento nel quale si sono impegnati a perseguire tra gli scopi esclusivi della professione medica “..il sollievo della sofferenza..”.

    Dott. Gaetano Diricatti
    U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Azienda Opedaliera e Universitaria di Pisa

  • un ospedale senza dolore

    La nuova concezione di Ospedale, oggi, deve orientarsi verso l’umanizzazione delle cure in una sanità sempre più tecnologicamente avanzata in cui diventano imprescindibili qualità della degenza, le relazioni con il paziente, il processo di cura e la presa in carico del cittadino al centro di ogni intervento sanitario ed assistenziale.
    L’Ospedale senza dolore costituisce l’espressione più alta di questa nuova concezione, che deve diventare patrimonio dei nostri quotidiani comportamenti.  
    Promotore dell’Ospedale senza dolore fu l’anestesista italo-americano John Bonica che negli anni ’50 fondò una clinica dove veniva praticata in modo sistematico la terapia del dolore nelle forme acute ed in quelle croniche costituendo un passo avanti nel campo assistenziale, sia dal punto di vista etico che scientifico. L’Ospedale senza dolore dei nostri giorni nasce nel 1992 in Canada allo scopo di modificare le attitudini e il comportamento dei sanitari e dei malati ricoverati sostenuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. In Italia si diffonde nei primi ospedali alla fine degli anni ’90, ispirato ad analoghi progetti internazionali, allo scopo di migliorare il processo assistenziale rivolto al controllo del dolore, ed è inserito nel più vasto programma HPH - “Health Promoting Hospital” (Ospedale per la Promozione della Salute). In seguito molti ospedali vi hanno aderito e, nel 2001,sono state presentate le Linee Guida per la realizzazione del progetto “Ospedale senza dolore” che comprendono gli interventi, le tempistiche e le modalità necessarie per controllare il dolore e le sofferenze evitabili (Accordo tra Ministero della Sanità, le regioni e le province autonome Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29-06-2001).
    Nonostante iniziative anche legislative, come la facilitazione per la prescrizione degli analgesici oppiacei, ancora oggi si registra un’enorme differenza tra l'Italia e altri paesi europei od il Nord America, circa il consumo di morfina il cui maggiore impiego è uno degli obiettivi dell’Ospedale senza dolore.  
    Con la lentezza che caratterizza tutti i mutamenti culturali è comunque incoraggiante il cambiamento che si avverte anche nel nostro paese. In alcuni ospedali il progetto è riuscito a dare un impulso al trattamento del dolore. Si tratta però di una implementazione che non ha riguardato la gran parte degli ospedale italiani. Il dolore che si accompagna alla malattia è spesso evitabile, “non è una fatalità”. Si può trattare e ridurre in diversa maniera, pertanto i sanitari devono prodigarsi per lenirlo. Finalità specifica delle Linee Guida è quella di aumentare l’attenzione del personale coinvolto nei processi assistenziali nelle strutture sanitarie italiane affinché vengano messe in atto tutte le misure possibili per contrastare il dolore, indipendentemente dalla sua tipologia , dalle cause che lo originano e dal contesto di cura. Ciò implica che la rilevazione del dolore e la sua valutazione venga annotata costantemente in cartella clinica, al pari di altri segni vitali quali la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la pressione arteriosa, fondamentali nella valutazione clinica della persona. In questo senso l’“Ospedale senza dolore” non è un’utopia. La moderna medicina ha fatto notevoli progressi sulla cura del dolore imparando a distinguere e trattare in modo specifico i diversi tipi di dolore. Diminuire il dolore fisico consente alla persona di trovare o ritrovare quelle energie utili ad affrontare la malattia con la certezza o la speranza della guarigione anche quando essa non è più raggiungibile e comunque il diritto di ridurre il dolore negli ultimi periodi della propria vita deve essere garantito a tutti.
    Come non applicare questi principi proprio in ospedale, nel luogo della cura per eccellenza? Sappiamo che non è facile combattere i falsi pregiudizi che ancora accompagnano la cura del dolore, come la paura nell‘utilizzare gli oppiacei (morfina o sostanze simili) per l’eventuale insorgenza di dipendenza, anche se dimostrato che non è vero.
    La dimensione sociale dell’ospedale, quale sempre di più si dimostra oggi, riconosce la necessità di una maggior integrazione con il territorio, allargando gli orizzonti del progetto Ospedale senza dolore verso la continuità assistenziale, ovvero nelle strutture più vicine alla casa del malato. Dall’Ospedale al territorio, senza dolore. E’ questo il nuovo traguardo da raggiungere.

    Dott.ssa Adriana Paolicchi
    Responsabile Comitato Ospedale senza Dolore Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa

  • il dolore cronico oncologico

    Il Dolore Cronico Oncologico (DCO) ha caratteristiche di Sofferenza Globale, essendo costituito da componenti fisico-organiche, psico-sociali, esistenziali, e spirituali. Il DCO è caratteristicamente un tipo di dolore cronico, con connotati di automantenimento, impatto sulla funzionalità fisica e influenza sul tono dell’umore. Possono comunque essere presenti momenti di recrudescenza acuta, spontanei o, in caso di localizzazioni ossee, legati al movimento (dolore “incidente”). Il dolore è presente nel 50% dei pazienti oncologici in qualunque fase e nel 70% di quelli in fase avanzata di malattia. La frequenza del dolore è notevolmente più bassa nelle malattie tumorali ematologiche, ad eccezione del mieloma multiplo, nel quale il coinvolgimento osseo può essere motivo non raro di dolore e per le complicanze legate alla terapia antiblastica intensiva e dopo trapianto di cellule staminali.  In generale, il dolore nei pazienti oncologici nel 70% dei casi è legato in modo diretto o indiretto alla malattia di base, nel 20% alle terapie effettuate, e nel 5-10% è indipendente dalle une e dalle altre. Il DCO va rigorosamente rilevato e trattato con strumenti vari, i più semplici dei quali sono rappresentati da scale numeriche da 0 a 10, alle quali riferire il livello di dolore accusato nella giornata o in un determinato momento. Il DCO può risentire favorevolmente delle terapie contro la patologia tumorale che provoca dolore. Se infatti si ottiene una risposta della malattia alle terapie, evento quanto mai frequente in Ematologia, anche il dolore si riduce prontamente. Fortunatamente oggigiorno il trattamento del dolore si può giovare di numerosissimi farmaci antidolorifici e coadiuvanti, che devono essere in grado di gestire in modo soddisfacente fino al 90-95% dei pazienti, lasciando di riserva per i casi resistenti altri tipi di intervento. L’utilizzo dei farmaci segue, a tutt’oggi, strategie terapeutiche che si richiamano alla Scala Analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che prevede un approccio farmacologico a tre gradini (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei e paracetamolo, Oppioidi deboli, e Oppioidi Forti), con l’integrazione di molteplici farmaci adiuvanti che esplichino la loro diversa azione in base al meccanismo prevalente del dolore. I farmaci vanno assunti dai pazienti a orari fissi. Una terapia regolare è molto più efficace di quella assunta esclusivamente in caso di necessità (“al bisogno”). Gli oppioidi forti rimangono la pietra miliare del trattamento del DCO e, nei casi di dolori difficili, possono essere ruotati o anche essere associati fra loro, fino a trovare quello più adatto. In casi selezionati, può essere utile l’utilizzazione di metodiche antalgiche invasive anestesiologiche o di altra natura. In particolare, in un tipo di dolore molto particolare come quello legato alle localizzazioni ossee, è opportuno il confronto di più specialisti in quanto il dolore può essere affrontato con terapie diverse, quali la radioterapia, la terapia radiometabolica, le procedure ortopediche e quelle di radiologia invasiva (quali la vertebro- e la cifo-plastica), e  l’inserimento di cateterini per il rilascio di farmaci per via spinale. Le linee-guida dell’OMS sono state recentemente integrate da quelle di altre istituzioni scientifiche, tra queste la European Association for Palliative Care (EAPC), che sta rimodulando le proprie indicazioni. Naturalmente il trattamento con oppioidi deve superare quelle che sono state storicamente le barriere ad una corretta gestione del dolore. Sono state suggerite ed identificate tre tipologie di barriere. In primo luogo, quelle legate alle istituzioni e alle normative: complicazioni burocratiche nella prescrizione dei farmaci oppioidi, non chiara distinzione fra le leggi legate alla necessità di contenere l’uso non terapeutico degli oppioidi e quelle che devono invece facilitarne l’uso terapeutico, e così via. In secondo luogo, si sono rilevate barriere legate ai professionisti: scarsa conoscenza dei meccanismi di azione di questi farmaci, eccessive preoccupazioni legate ad una insufficiente preparazione, incapacità di gestione degli effetti collaterali. Infine, sono state evidenziate barriere legate ai pazienti e ai loro familiari (timore della dipendenza psicologica, timore della assuefazione: i cosiddetti “falsi miti della morfina”), che possono essere combattute solo da una costante opera di formazione permanente e di educazione sanitaria.

    Prof. Dino Amadori
    Direttore Scientifico Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (IRST) Meldola, Forlì

  • il dolore totale alla fine della vita

    I progressi della medicina moderna e tecnologica, hanno allungato la sopravvivenza dei pazienti affetti da patologie croniche progressive; nelle fasi avanzate di tali patologie è sempre più difficile identificare il confine fra terapie adeguate ed accanimento terapeutico e, a volte, capire se la sofferenza dei pazienti sia più legata alla patologia o agli effetti collaterali delle terapie.
    Spesso in queste situazioni il dolore è il sintomo prevalente, forse anche quello che più facilmente può essere controllato con un’adeguata terapia, ma quasi mai esso si presenta da solo, ma piuttosto è associato ad una serie di problematiche fisiche e psicologiche che vengono definite come Dolore totale: la depressione legata alla perdita della posizione sociale, del guadagno e del proprio ruolo familiare, il senso d’inutilità, la dipendenza, l’alterazione dell’aspetto fisico, i problemi burocratici, gli amici che si allontanano, i ritardi diagnostici, le difficoltà di comunicazione con i medici, la delusione per le risposte insoddisfacenti ai trattamenti e infine l’inevitabile paura legata alla consapevolezza, più o meno espressa, della morte, costituiscono alcuni degli aspetti che possono determinare lo stato psicologico di questi malati.
    Al dolore si associano altri sintomi che portano alla cachessia, come nausea e vomito, diarrea o stitichezza, disfagia per infezioni fungine o virali, incontinenza, prurito, insonnia, confusione mentale e molti altri.
    In tutto questo quadro sintomatologico così complesso è sempre presente e via via ingravescente, la sindrome astenia-anoressia: questo ultimo aspetto del dolore totale è quasi sempre presente ed è certamente il più critico perchè determina una grave sofferenza del malato, che non riesce neppure a cambiare posizione nel letto autonomamente nè ad assumere alcun tipo d’alimento, ma nello stesso tempo, la progressione della malattia, non potendo essere risolta con le terapie, crea frustrazione ed angoscia non solo per il malato e la sua famiglia, ma anche per l’equipe curante.
    In questi casi l’approccio della medicina tradizionale è quasi sempre destinato a fallire: i sintomi ed i segni sono importanti, attraverso di loro si può fare la diagnosi della malattia che diventa quindi l’oggetto ed il bersaglio dell’atto medico ma, in questi casi la diagnosi è chiara ed i sintomi sono così numerosi ed intricati da non poter essere trattati uno per volta, affrontando ogni peggioramento come se fosse un evento acuto, isolato, non collegato al precedente, alla situazione generale, e alla rapida evoluzione del quadro clinico che, in tempi più o meno rapidi, condurrà inevitabilmente alla morte.
    Occorre cambiare radicalmente la strategia dei nostri interventi ed iniziare il percorso delle Cure Palliative che all’inizio si affiancheranno alle cure volte al controllo della progressione di malattia, ma diverranno poi, nella fase più avanzata, le uniche possibili per permettere ai malati ed alle loro famiglie di convivere meglio con la loro sofferenza ed essere accompagnati fino alla morte con dignità.
    Il dolore totale è dunque un quadro complesso ed i vari sintomi che lo compongono sono percepiti in modo diverso e non possono essere interpretati oggettivamente dal medico. Da questo presupposto nascono e si sviluppano le Cure Palliative: portare al centro del percorso assistenziale il malato, dargli e darsi il tempo per valutare la sua sofferenza, instaurare una relazione terapeutica efficace per facilitare l’espressione delle sue volontà ed infine organizzare il percorso di cura più adeguato per quella persona, nel suo contesto ambientale e familiare, in quel momento della sua storia, non solo di malattia, ma della sua vita.
    Oltre ad un’adeguata terapia farmacologica, i presupposti fondamentali per un efficace approccio al dolore totale sono riassumibili in 5 punti.
    Ambiente di verità: non intesa come “verità burocratica” ma i curanti devono riconoscere i propri limiti, porsi obiettivi raggiungibili e proporre obiettivi condivisi con il malato e la famiglia. Ascolto: per dare e darsi il tempo, per capire, per agire o, a volte, per fermarsi se le terapie non sono utili.  
    Rispetto delle priorità del malato: queste possono anche cambiare nel corso dell’assistenza, ma in ogni caso, l’equipe curante deve adeguarsi.
    Condivisione: come disposizione solidale per facilitare l’espressione delle scelte e per seguire il percorso scelto.
    Tempo appropriato: per non farsi sorprendere dalla fase finale della malattia in cui tutto è più difficile.

    Dott. Piero Morino
    Direttore dell’Hospice Azienda USL 10, Firenze.

  • il dolore del bambino

    Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze del “dolore inutile”, la sofferenza del bambino continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione.
Il dolore del bambino è curabile nella maggior parte dei casi anche se permane  nel comune pensiero sociale, negli operatori sanitari e spesso anche negli stessi genitori, una mentalità che minimizza o nega la sofferenza a causa di errate concezioni e pregiudizi vari.
Il dolore è un'esperienza psicofisica complessa dove i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno di tessuti. La paura e la cosiddetta “ansia anticipatoria” in particolar modo nel bambino sono in grado di aumentare la percezione del dolore. Le precedenti esperienze nocicettive vengono sempre ricordate dai pazienti e giocano un ruolo molto importante a livello psicologico nel determinare come verranno vissute le future esperienze dolorose. 
Negli esseri umani le vie nocicettive sono identiche, tuttavia ad uno stesso stimolo doloroso varia molto la sensazione individuale. La cosiddetta “soglia del dolore” è estremamente diversa da bambino a bambino, anche in funzione dell’età e può cambiare con il passare del tempo, a seconda delle esperienze di vita. 
Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono schematizzare in:

    1. dolore acuto: ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione.
    2. dolore da procedura: particolarmente pauroso e ansiogeno per i bambini, ha una parte molto importante nella cura di alcune malattie (per es. nel trattamento della leucemia sono previste circa 20 - 30 tra punture lombari e aspirati midollari).
    3. dolore cronico: è un dolore ribelle ai comuni trattamenti. Ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda  la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia.

    IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

    Per trattare il dolore è necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche più spesso in relazione all’intensità del dolore.
    Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale, sia di auto che di etero valutazione, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente.
    Per il fatto che il dolore è una esperienza soggettiva è necessario prevedere un approccio adeguatamente personalizzato alle esigenze del bambino e dei genitori. Gli interventi che possono aiutare i bambini a sopportare il dolore, le procedure dolorose, o paurose, sono essenzialmente interventi di tipo farmacologico, tecniche di tipo non farmacologico (come respirazione e rilassamento) e strategie psicologiche (presenza del genitore, preparazione e informazione del bambino)
    La somministrazione farmacologica deve essere mirata e seguire le indicazioni fornite dall’OMS, prevedendo l’uso di diversi tipi di farmaci, a partire dal semplice ma tanto efficace paracetamolo fino alla morfina. I farmaci e le tecniche analgesiche a disposizione per il bambino non sono diverse da quelle utilizzabili nel paziente adulto.
    Le tecniche non farmacologiche sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica, e uno stato di rilassamento, con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto.In conclusione numerosi ed efficaci sono i metodi in nostro possesso per il trattamento del dolore in età pediatrica, dove è ormai largamente accettato un approccio multimodale associando le tecniche farmacologiche a quelle non farmacologiche. Oggi, ai nostri giorni, il punto cruciale è la loro applicazione.

    Dott. Andrea Messeri, medico - Dott.ssa Simona Caprilli, psicologa psicoterapeuta
Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative Azienda Ospedaliera e Universitaria “A.Meyer”, Firenze

  • il dolore dell'anziano

    Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze del “dolore inutile”, la sofferenza del bambino continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione.
Il dolore del bambino è curabile nella maggior parte dei casi anche se permane  nel comune pensiero sociale, negli operatori sanitari e spesso anche negli stessi genitori, una mentalità che minimizza o nega la sofferenza a causa di errate concezioni e pregiudizi vari.
Il dolore è un'esperienza psicofisica complessa dove i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno di tessuti. La paura e la cosiddetta “ansia anticipatoria” in particolar modo nel bambino sono in grado di aumentare la percezione del dolore. Le precedenti esperienze nocicettive vengono sempre ricordate dai pazienti e giocano un ruolo molto importante a livello psicologico nel determinare come verranno vissute le future esperienze dolorose. 
Negli esseri umani le vie nocicettive sono identiche, tuttavia ad uno stesso stimolo doloroso varia molto la sensazione individuale. La cosiddetta “soglia del dolore” è estremamente diversa da bambino a bambino, anche in funzione dell’età e può cambiare con il passare del tempo, a seconda delle esperienze di vita. 
Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono schematizzare in:

    1. dolore acuto: ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione.
    2. dolore da procedura: particolarmente pauroso e ansiogeno per i bambini, ha una parte molto importante nella cura di alcune malattie (per es. nel trattamento della leucemia sono previste circa 20 - 30 tra punture lombari e aspirati midollari).
    3. dolore cronico: è un dolore ribelle ai comuni trattamenti. Ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda  la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia.

    IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

    Per trattare il dolore è necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche più spesso in relazione all’intensità del dolore.
    Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale, sia di auto che di etero valutazione, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente.
    Per il fatto che il dolore è una esperienza soggettiva è necessario prevedere un approccio adeguatamente personalizzato alle esigenze del bambino e dei genitori. Gli interventi che possono aiutare i bambini a sopportare il dolore, le procedure dolorose, o paurose, sono essenzialmente interventi di tipo farmacologico, tecniche di tipo non farmacologico (come respirazione e rilassamento) e strategie psicologiche (presenza del genitore, preparazione e informazione del bambino)
    La somministrazione farmacologica deve essere mirata e seguire le indicazioni fornite dall’OMS, prevedendo l’uso di diversi tipi di farmaci, a partire dal semplice ma tanto efficace paracetamolo fino alla morfina. I farmaci e le tecniche analgesiche a disposizione per il bambino non sono diverse da quelle utilizzabili nel paziente adulto.
    Le tecniche non farmacologiche sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica, e uno stato di rilassamento, con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto.In conclusione numerosi ed efficaci sono i metodi in nostro possesso per il trattamento del dolore in età pediatrica, dove è ormai largamente accettato un approccio multimodale associando le tecniche farmacologiche a quelle non farmacologiche. Oggi, ai nostri giorni, il punto cruciale è la loro applicazione.

    Dott. Andrea Messeri, medico - Dott.ssa Simona Caprilli, psicologa psicoterapeuta
Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative Azienda Ospedaliera e Universitaria “A.Meyer”, Firenze

  • il dolore oncologico del bambino

    Come nell’adulto, anche in ambito pediatrico, il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia oncologica: spesso è un segnale importante per la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative durante il decorso, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta.
    L’incidenza del dolore in corso di malattia oncologica in età pediatrica, è elevata: in più del 50% dei casi, è presente fra i sintomi d’esordio e la percentuale aumenta durante il decorso della malattia. Nel 100% dei bambini è presente dolore iatrogeno, secondario a procedure diagnostiche e/o terapeutiche.
    Quindi, la gestione del bambino affetto da neoplasia, non può prescindere da una corretta valutazione e terapia del sintomo dolore: sintomo che fra tutti, più mina l'integrità fisica e psichica del bambino.
    Diverse le cause, spesso coesistenti:

    1. il dolore è un sintomo che spesso accompagna la terapia farmacologica, radioterapica o chirurgica antitumorale (neuropatie periferiche, infezioni locali e/o generalizzate, dermatiti da radiazioni, dolore postoperatorio).
    2. le procedure diagnostiche e/o terapeutiche costituiscono una parte importantissima ed ineluttabile nella “quota” di dolore provato in corso di malattia oncologica: prelievi, rachicentesi, midolli e biopsie sono procedure frequenti, dolorose, cariche di ansia e paura.

    In questi ultimi anni in letteratura sono stati pubblicati molti lavori sul dolore oncologico in ambito pediatrico:

    • Studi anatomici e fisiologici hanno dimostrato che il neonato-bambino sperimenta il dolore come, e più dell'adulto e ne conserva il ricordo.
    • Molti progressi sono stati fatti sulle modalità di valutazione del dolore nel bambino e nel neonato: è quanto mai importante infatti, capire se, e quanto intenso è il dolore provato dal piccolo paziente. Questo permette un più attento monitoraggio e un più adeguato intervento terapeutico coadiuvato da diversi metodi e scale per la valutazione del dolore pediatrico, differenziati secondo età e capacità cognitive, molti di facile applicazione clinica e di estrema efficacia diagnostica. Fra questi i più usati sono la scala FLACC, le faccette di Bieri, la scala di Eland e la scala numerica da 0 a 10.
    • Anche per quanto riguarda l'approccio terapeutico attualmente si può contare su molteplici trattamenti: farmacologici, fisici e psicocomportamentali.

    Molti studi e linee guida, suggeriscono limiti all'uso di farmaci analgesici nelle diverse età pediatriche; sono state puntualizzate le indicazioni all'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei e dei non-oppioidi (Chetorolac, Chetoprofene, Paracetamolo); è stata provata l’estrema efficacia nel controllo del dolore con farmaci oppioidi (Morfina, Ossicodone, Fentanil, Codeina, Tramadolo) e le paure legate ai loro effetti collaterali sono state ampiamente ridimensionate; infine è stata confermata la positività dell'uso dei farmaci adiuvanti e delle tecniche anestesiologiche.
    Sempre più frequenti sono inoltre, le segnalazioni in letteratura riguardo alla validità nel controllo del dolore anche in età pediatrica, delle metodiche non farmacologiche, psicologiche e fisiche. Fra le tecniche psicologiche, le tecniche di supporto (ambientale e sociale), cognitive (adeguata informazione, tecniche di distrazione ed immaginative) e comportamentali (tecniche di rilassamento, biofeedback), sono le più usate. Molte, le possibilità di intervento anche in ambito della terapia fisica come il massaggio, la crioterapia e le tecniche agopunturali.
    Le conoscenze raggiunte sono, a tutt’oggi tali e tante, da poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella maggior parte delle situazioni di dolore oncologico pediatrico. Nella realtà clinica attuale però, la situazione è lontana dalle reali possibilità di curare il dolore.

    La carenza di formazione ed informazione, un diffuso ed anacronistico retaggio culturale per cui la sopportazione del dolore rappresenta uno strumento educativo importante, la paura all’uso dei farmaci analgesici e la carenza di risorse, sono alla base di un inadeguato e talvolta assente trattamento del dolore in tutte le età pediatriche. Molto rimane da fare ed ulteriori sforzi sono necessari per modificare questa situazione.

    Prof.ssa Franca Benini
    Dipartimento di Pediatria, Università di Padova

  • il dolore del parto

    Il dolore del parto è presente fin dalle origini della storia umana. E’ un dolore acuto, atteso, preparato e temuto durante i nove mesi della gestazione, a differenza della colica renale o di un infarto miocardico che colgono il paziente di sorpresa. Aspettativa e ansia giocano un ruolo importante nell'atteggiamento della paziente. Esiste una componente “affettiva” del dolore; una complessa reazione della quale fanno parte le informazioni ricevute, l'età, la condizione fisica e psichica, la cultura e le credenze religiose. Un'adeguata preparazione, un'esperienza precedente positiva e senza traumi, si riflettono su un comportamento rilassato della partoriente. La paura del male o di un eventuale esito infausto per sé o per il bambino, l'insicurezza che ne deriva, il sentirsi abbandonata, sono stati d'animo invece che amplificano la reazione al dolore, che è pertanto diversa da soggetto a soggetto.
    Esistono diverse modalità di intervento. Le tecniche che non utilizzano farmaci o strumentazione invasiva (preparazione psicologica, training autogeno, ipnosi, agopuntura) hanno dimostrato una buona efficacia antalgica sfruttando suggestione, distrazione, riflessi condizionati positivi che agiscono innalzando la soglia del dolore. Ma quando il male supera le aspettative della donna, si ricorre al trattamento medico farmacologico.
    I dati sempre più numerosi della letteratura sull’analgesia epidurale dimostrano la piena compatibilità di questa tecnica con un parto naturale e spontaneo, la sua efficacia nel controllo del dolore da parto, la sua estesissima applicazione e l’elevato grado di sicurezza sia per la madre che per il neonato.
    L'analgesia peridurale o epidurale per il parto vaginale spontaneo può essere praticata a tutte le partorienti. E' una tecnica messa a punto dal professor Achille Mario Dogliotti nel 1931 a Torino,  che consiste nel portare l'anestetico locale e i farmaci oppioidi direttamente sulle radici sensitive del midollo spinale, senza quindi interferire sulla motilità materna. Il posizionamento di un cateterino permette di modulare i farmaci per tutto il tempo della durata del travaglio. Le controindicazioni assolute sono limitate e devono essere valutate dopo una visita anestesiologica. La semplice richiesta della donna rappresenta una indicazione medica all’esecuzione della epidurale.
    Il 60% delle donne statunitensi ricorre all’epidurale per lenire il dolore da parto. L’introduzione del parto indolore nel Regno Unito risale addirittura al 1928. In Svezia il Parlamento ha dichiarato il parto indolore un diritto della donna fin dal 1971, in Finlandia il Ministero della Salute si è pronunciato in tal senso nel 1977. La Francia ha cambiato il suo atteggiamento nei confronti dell’analgesia nel parto negli anni ‘90, grazie principalmente all’azione del Governo, che ha promosso alcune leggi per migliorare l’assistenza ostetrica. In Italia siamo molto indietro da questo punto di vista: solo alcuni ospedali con “mission” nel campo materno-infantile garantiscono la partoanalgesia nell’arco delle 24 ore.
    Nel caso sia opportuno ricorrere ad un parto cesareo urgente, la presenza del catetere peridurale consente di affrontare l'intervento chirurgico abolendo la sensibilità nella zona chirurgica, semplicemente diversificando diluizione e dosaggio dell’anestetico locale. L’analgesia epidurale diventa così rapidamente anestesia epidurale. Questa tecnica è fortemente raccomandata anche nel taglio cesareo in elezione perché riduce sensibilmente i rischi dell’anestesia generale oltre ad offrire alla mamma la possibilità di vedere subito il proprio figlio, come avviene nel parto spontaneo. Spesso consente di avere accanto il marito e condividere con lui il momento della nascita, di attaccare al seno il proprio figlio fin da subito qualora lo desideri, di controllare in modo efficace il dolore postoperatorio e soprattutto di riprendersi dall'intervento in tempi molto brevi. E’ opinione diffusa tra gli operatori che la disponibilità di un servizio di partoanalgesia possa ridurre il ricorso al taglio cesareo. Le donne non scelgono il taglio cesareo, ma possono essere indotte a sceglierlo, se non si offre loro la possibilità di partorire con meno dolore.
    La ragione della bassa incidenza dell’analgesia in travaglio di parto in Italia è da ricercarsi principalmente nella mancanza di soluzioni di tipo culturale, organizzativo, sociale ed economico.

    Dott.ssa Elsa Margaria
    Specialista e Libero Docente Anestesia e Rianimazione, Direttore Sanitario Day Surgery  Promea, Torino

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