manifestazioni

le sindormi talassemiche

Le talassemie sono disordini genetici ereditari, nelle quali un difetto comporta la riduzione o la abolizione completa della sintesi di una o più catene della molecola dell’emoglobina. Questa è una proteina contenuta nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno ai tessuti. Sono malattie comuni nei paesi del Mediterraneo, del Sud-Est Asiatico e dell’Africa Equatoriale.

Il meccanismo di trasmissione è autosomico recessivo e per tale motivo si ha una differenza di manifestazioni cliniche: se si eredita un solo gene da uno dei due genitori e si è quindi portatore eterozigote si ha una forma minima di talassemia detta minor; se si eredita il carattere recessivo da tutti e due i genitori si ha una forma grave di talassemia detta major con severe manifestazioni cliniche. Si può riscontrare inoltre una forma intermedia, meno grave della major con un minor fabbisogno trasfusionale e forme di portatori silenti, con difetto genico evidente solo in vitro e non in vivo.
Dal punto di vista genico distinguiamo diversi tipi in base alla catena globinica colpita dal difetto. Possiamo riscontrare pertanto:

1 - alfa talassemia
Per difetto genico di sintesi delle catene globiniche alfa, con un ampia gamma di manifestazioni cliniche che vanno dalla forma gravissima dell’idrope feto-placentare alla forma di portatore silente. Nella prima, dovuta alla delezione dei 4 geni alfa-globinici con conseguente sintesi di emoglobine patologiche (Hb Bart o Portland) si ha la morte intrauterina del feto dalla 25 alla 40^ settimana di vita, per una condizione di omozigosi. Nella forma eterozigote si ha un trait talassemico, con lieve riduzione dell’emoglobina, microcitosi e ipocromia dei globuli rossi (alfa-talassemia minor). Lo stato di portatore silente deriva dalla delezione di un solo gene globinico e non vi è nessun segno clinico o di laboratorio.
Una forma intermedia, risultato di una doppia eterozigosi (delezione di 3 geni su 4) è la malattia da emoglobina H (formata da quattro catene globiniche beta, anziché da due beta e due alfa), che comporta un quadro di talassemia intermedia, con livelli emoglobinici intorno a 8-9 gr/dl, che può ulteriormente ridursi e richiedere un supporto trasfusionale in occasione di infezioni.

2 - Beta talassemie
Diversi sono i meccanismi molecolari responsabili di queste forme, ma per la maggior parte sono dovute a mutazioni puntiformi. L’anemia è conseguente alla soppressione totale o parziale della sintesi delle catene globiniche beta con eccesso di produzione di catene alfa che portano ad eritropoiesi inefficace.
La patogenesi delle manifestazioni cliniche è legata principalmente all’eritropoiesi inefficace, perché l’alterata sintesi delle catene globiniche determina una morte intramidollare dei globuli rossi e dei precursori; si sviluppa così una iperplasia della popolazione eritroide, caratteristica di tale patologia. L’emoglobina normale viene sostituita da emoglobina F che ha un’alta affinità per l’ossigeno, creando un ulteriore stimolo a livello midollare per la produzione di globuli rossi. I pazienti talassemici vanno incontro ad un sovraccarico di ferro, in piccola parte legato all’aumentato assorbimento intestinale necessario allo stimolo continuo di produzione dei globuli rossi, ma soprattutto dovuto all’alto apporto di ferro con le trasfusioni.
Nella forma eterozigote, i pazienti sono asintomatici o hanno solo una modesta anemia, con un ampio spettro di quadri clinici intermedi, dovuti alla diversa espressione fenotipica del difetto genetico.
Generalmente tale condizione può rimanere inosservata o essere svelata in concomitanza di altri esami: vi è una modesta riduzione dell’emoglobina con una netta microcitosi. Non sempre tali alterazioni sono visibili, ma vi sono anche condizioni di portatori silenti, in cui non vi sono alterazioni emocromocitometriche, ma il difetto è visibile solo con analisi elettroforetica delle catene globiniche.
La forma omozigote, detta talassemia major o morbo di Cooley, è una forma di anemia estremamente grave, che si evidenzia già dopo pochi mesi dalla nascita con conseguente splenomegalia, per l’aumentata distruzione dei globuli rossi. Si evidenzia pallore e subittero già nei primi mesi di vita.
Il paziente deve essere curato con frequenti emotrasfusioni, che comportano però un costante e continuo sovraccarico di ferro in alcuni organi, come cuore, fegato e ghiandole endocrine, che vengono alterati nelle loro funzioni.
L’eccessivo incremento della popolazione eritroide midollare porta a delle alterazioni scheletriche permanenti, con ridotto accrescimento e disfunzioni ormonali.
Ulteriori complicazioni a cui possono essere soggetti i talassemici gravi sono le complicanze infettive, la calcolosi biliare e le ulcere malleolari.
Una corretta prevenzione con una precoce diagnosi prenatale, ha ridotto di molto l’incidenza di forme estremamente gravi. Una terapia trasfusionale appropriata continua e sequenziale con deplezione di ferro mediante farmaci (ferrochelanti) ha ridotto l’incidenza di complicazioni scheletriche e disfunzioni organiche, con un aumento significativo della durata di sopravvivenza e della qualità di vita.
Il trapianto di midollo allogenico nella forma omozigote è la terapia di elezione: fattori prognostici sfavorevoli sono l’età avanzata, il sovraccarico di ferro e l’esistenza di epatopatia. Se eseguito in età pediatrica porta alla guarigione di più dell’80% dei casi di talassemia major.

Si identifica come talassemia intermedia un gruppo di patologie eterogenee da un punto di vista clinico meno gravi della talassemia major, caratterizzate da un punto di vista laboratoristico da un’ anameia importante (Hb tra 6 e 9 gr/dl) con splenomegalia progressiva. La terapia prevede la splenectomia e la terapia chelante e trasfusionale se necessaria.

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