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IL LINFOMA DI HODGKIN

CHE COS’È

È una malattia tumorale che origina dalle cellule linfoidi, normalmente presenti nel sangue, nel midollo osseo, nei linfonodi e in molti altri organi. Le cellule tumorali perdono completamente le caratteristiche della cellula di origine e, al microscopio sono facilmente riconoscibili perché assumono caratteristiche peculiari (cellule di grandi dimensioni, spesso binucleate). La diagnosi richiede l’asportazione chirurgica del tessuto patologico (solitamente un linfonodo) e il successivo esame istologico: l’aspetto istologico è del tutto particolare: la massa tumorale non è costituita dall’esclusivo accumulo di cellule patologiche, ma da una moltitudine di cellule infiammatoria normali fra le quali si osserva una piccola quota (2-3%) di cellule malate, dette cellule di Reed – Sternberg o cellule di Hodgkin.

FATTORI DI RISCHIO E DIAGNOSI PRECOCE

Come in altri tumori anche nel linfoma di Hodgkin indagini di biologia molecolare sempre più sofisticate consentono di comprendere sempre meglio la natura delle alterazioni biologiche responsabili della trasformazione di una cellula normale in tumorale; tuttavia non è possibile riconoscere fattori di rischio specifici di questa malattia, tranne forse il virus di Epstein-Barr (l’agente responsabile della mononucleosi) che ha un simile spettro  di età di incidenza ed è spesso riscontrato nei pazienti con linfoma di Hodgkin. Come per altre malattie tumorali, vi sono anche fattori di rischio di tipo ambientale come l’esposizione a pesticidi ed altri agenti chimici e a radiazioni ionizzanti. L’occasionale riscontro di casi multipli della malattia nello stesso ambito familiare fa ipotizzare un ruolo di fattori predisponenti genetici, pur non trattandosi di una malattia ereditaria.

Trattandosi di agenti cui tutti noi siamo esposti è difficile indicare comportamenti o fattori di rischio da evitare. L’incidenza della malattia non è elevata, è molto meno frequente ad esempio dei linfomi non Hodgkin, tuttavia è una delle malattie tumorali più frequenti al di sotto dei 30 anni. Non è indicato sottoporre pazienti di così giovane età ad indagini diagnostiche preventive, la cui utilità non è peraltro dimostrata. E’ invece importante che la malattia venga identificata precocemente, perché se affrontata in fase iniziale richiede trattamenti meno aggressivi e meno tossici. A tale scopo è fondamentale rivolgersi al proprio medico se si notano ingrossamenti dei linfonodi del collo, delle ascelle o dell’inguine non motivate da infezioni, o in presenza di febbricola o febbre persistente, o di altri sintomi quali sudorazioni notturne profuse o prurito incoercibile.

SINTOMI E DIAGNOSI

Nella maggior parte dei casi il primo sintomo del linfoma di Hodgkin è il rilievo, spesso casuale, di linfonodi aumentati di volume al collo o in altre parti del corpo, in genere non dolenti. Talvolta i linfonodi ingrossati dalla proliferazione tumorale si trovano in sedi profonde come il mediastino (regione anatomica situata nel torace fra i polmoni) o l’addome; in tali casi possono raggiungere dimensioni considerevoli prima di essere riconosciuti, e possono manifestarsi con segni indiretti come tosse, difficoltà respiratoria o dolore addominale. La diagnostica per immagini con ecografie, TAC e soprattutto la PET, è indispensabile per la esatta definizione delle sedi di malattia.

La PET (Positron Emission Tomography) sta assumendo una importanza sempre crescente anche in questa fase, poiché fornisce informazioni sulla attività metabolica dei tessuti indagati, a volte indispensabile per l’interpretazione delle lesioni dubbie. Nel 30% dei casi sono anche presenti sintomi generali come la febbre persistente o intermittente, il dimagrimento superiore al 10% del peso corporeo e le sudorazioni notturne profuse.

NUMERI

Ogni anno 3,5 – 4 persone ogni 100.000 abitanti contraggono un linfoma di Hodgkin; è pertanto una malattia abbastanza rara; non bisogna però dimenticare che nell’ambito della popolazione di età compresa fra i 15 e i 35 anni rappresenta una delle più frequenti forme tumorali. Già da molti anni è possibile ottenere la completa guarigione della maggior parte dei pazienti con questa malattia, grazie alla elevata sensibilità alla chemio e alla radio - terapia.

Oggi la guarigione si ottiene in circa l’80% dei pazienti, la maggior parte dei quali ha successivamente una vita del tutto normale. L’analisi dei molti lungo-sopravviventi dopo la malattia ci ha però permesso di renderci conto della tossicità a distanza delle cure effettuate; vi è infatti un incremento non trascurabile del rischio di sviluppare problemi cardiologici e seconde neoplasie a conseguenza dei trattamenti chemioterapici e radioterapici effettuati. Anche la possibilità di avere figli è di solito conservata, anche se è opportuno proporre ai giovani pazienti di effettuare, prima del trattamento, un congelamento del liquido seminale nei maschi e del tessuto ovarico o di ovociti nelle donne.

COME SI AFFRONTA

Dopo aver ottenuto la diagnosi istologica si deve effettuare la stadiazione della malattia, vale a dire la valutazione delle sedi interessate, mediante indagini di diagnostica per immagini. La biopsia osteomidollare veniva effettuata fino a poco tempo fa in tutti i pazienti per verificare eventuali localizzazioni nel midollo osseo; oggi la PET consente di evitarla. Sulla base della estensione della malattia (stadio) e della presenza o meno di alcuni fattori di rischio viene stabilito un programma di trattamento adeguato alla situazione del paziente.

Il trattamento prevede oggi invariabilmente una polichemioterapia, solitamente somministrata in regime ambulatoriale con disagi limitati per il paziente. Lo schema di terapia di riferimento, più diffusamente impiegato nel mondo è l’ABVD, dalle iniziali dei farmaci che lo compongono. Questa terapia è stata perfezionata all’Istituto Tumori di Milano negli anni 70 dal professor Gianni Bonadonna. Altri schemi di trattamento più aggressivi hanno in alcuni casi dimostrato una efficacia superiore, ma a prezzo di una tossicità non sempre accettabile. La radioterapia, in passato elemento cardine della terapia è oggi impiegata in campi e dosi molto più ridotte, allo scopo di limitare la tossicità a distanza.

Oggi sappiamo che una PET effettuata nel corso del trattamento, solitamente dopo i primi 2 cicli, è dotata di un rilevante significato prognostico: in circa l’80% dei pazienti risulta negativa e quindi proseguendo il programma terapeutico impostato le probabilità di guarigione sono molto elevate. In caso di risposta subottimale o di non risposta alcuni programmi di trattamento prevedono una intensificazione della terapia. La minoranza di pazienti che non ottengono la guarigione per resistenza alla terapia di prima linea o che ricadono, può essere recuperata utilizzando forme di terapia più aggressive ed anche facendo ricorso al trapianto di cellule staminali.

Anche nel linfoma di Hodgkin esiste una quota, fortunatamente minoritaria, di pazienti in cui la malattia assume caratteri di aggressività e resistenza alle cure. Fortunatamente negli ultimi anni, grazie alla vivace ricerca scientifica in atto,  nuovi farmaci biologici si sono aggiunti all’armamentario terapeutico a disposizione: Il Brentuximab – Vedotin è un anticorpo monoclonale che riconosce come bersaglio le cellule malate e che veicola una tossina in grado di distruggerle selettivamente.

Altri farmaci innovativi che si stanno dimostrando sorprendentemente efficaci nel linfoma di Hodgkin, a livello ancora sperimentale, sono i cosiddetti inibitori di PD1 e di PD1-L; il loro effetto si esplica rimuovendo una sorta di blocco del sistema immunitario dell’organismo nei confronti delle cellule tumorali. Questi nuovi presidi consentono di recuperare un maggior numero di casi resistenti ma anche, potenzialmente, di rendere ancor più efficaci e meno tossiche le cure per tutti i pazienti.

Prof. Alessandro Pulsoni
Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia | Sapienza Università di Roma

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