manifestazioni

Leucemia mieloide cronica

La leucemia mieloide cronica è un disordine dell’emopoiesi caratterizzato da una proliferazione e da un progressivo accumulo di cellule mature granulocitarie a livello midollare. E’ un disturbo clonale legato all’espansione di una cellula staminale già orientata, che mantiene la capacità iniziale di differenziarsi verso la linea dei globuli bianchi.
E’ una malattia che ha la massima incidenza tra i 50 e i 60 anni, colpisce prevalentemente il soggetto maschile ed è molto rara nei bambini. Non vi sono sicuri fattori in grado di determinare da un punto di vista eziologico tale patologia; l’unico fattore predisponente si pensa possa essere l’esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Che cosa è il cromosoma Philadelphia?
Questa malattia è contraddistinta da una alterazione citogenetica tipica, dovuta ad una traslocazione tra i cromosomi 9 e 22, che è dimostrabile in tutti i precursori emopoietici. Questa traslocazione (scambio di materiale tra un cromosoma e l’altro) permette la giustapposizione di un oncogene (gene di regolazione), chiamato Abelson (abl) presente sul cromosoma 9, sulla regione del 22 chiamata breakpoint cluster region (bcr). La fusione di questi due porta alla formazione di un gene anomalo (bcr/abl) che a sua volta viene tradotto in una proteina di fusione ad azione tirosin-kinasica (regola le funzioni metaboliche cellulari) che è alla base della trasformazione leucemica.

Come si può presentare?
La leucemia mieloide cronica si può presentare in tre fasi diverse:
-fase cronica: quando sono presenti poche cellule blastiche nel midollo al di sotto del 5% e possono anche non esservi sintomi.
-fase accelerata: quando sono presenti più del 5% ma meno del 30% di blasti nel midollo e meno del 5% nel sangue periferico.
-crisi blastica: la percentuale di blasti è superiore al 30% nel midollo e/o al 5% nel sangue periferico.

Quali sono le manifestazioni?
E’ generalmente una diagnosi di laboratorio, quando avviene in fase cronica, perchè il paziente può essere asintomatico e scopre da normali analisi di routine di avere una leucocitosi (aumento dei globuli bianchi). L’emocromo rileva infatti una leucocitosi più o meno marcata; l’esame morfologico del sangue periferico dimostra la presenza di un aumento dei granulociti e dei loro precursori nelle fasi più mature. Si completa la diagnosi con l’esame citogenetico che permette di rilevare la t(9;22) tipica; a volte questa traslocazione è nascosta da altre alterazioni cromosomiche e si dice allora che è “mascherata”. In questi casi è necessario completare la diagnosi con metodiche di laboratorio più sensibili, quali la FISH (fluorescent in situ hybridization) che permette di vedere il punto di giunzione dei due cromosomi attraverso l’uso di una sonda molecolare marcata con una sostanza fluorescente o con la PCR (polymerase chain reaction) che permette di amplificare il DNA delle cellule e rilevare direttamente il punto di fusione e la lesione molecolare tipica.
Da un punto di vista clinico si può avere inoltre senso di ingombro addominale e di tensione epigastrica per la presenza di splenomegalia, che quando è spiccata, può determinare anche disturbi digestivi e dolore alla spalla sinistra.
Molto più rari altri sintomi quali quelli correlati ad un aumento del numero delle piastrine (trombosi) o per una leucocitosi importante che determina una situazione di iperviscosità a carico dei piccoli vasi (vertigini, senso di confusione, disturbi visivi, quando a carico dei vasi cerebrali o dell’occhio) o priapismo doloroso (erezione persistente, quando la trombosi è a carico dei corpi cavernosi del pene).
In fase accelerata possono comparire disturbi quali febbre, dolori ossei, sudorazione eccessiva, un ulteriore ingrandimento della milza o altre organomegalie.
Inoltre con la progressione in crisi blastica compaiono i segni di una infiltrazione midollare, quali anemizzazione grave, possibili gravi infezioni e piastrinopenia con gravi emorragie.
La fase accelerata e la crisi blastica, che possono comparire anche all’esordio o interrompere una fase di remissione dovuta alla terapia, si accompagnano generalmente ad altre alterazioni cromosomiche aggiuntive, quali una duplicazione del cromosoma Philadelphia o altre anomalie quali una trisomia del cromosoma 8 o l’isocromosoma 17.

Cosa dimostrano le analisi di laboratorio?
-emocromo: si rileva generalmente una leucocitosi con incremento degli elementi della serie granulocitaria, soprattutto i granulociti. Si possono rilevare inoltre una modesta anemia e una trombocitosi.
-analisi sierologiche: aumento del LDH e dell’uricemia, legati al rapido ricambio delle cellule.
-esame del midollo osseo: generalmente ipercellulare, è necessario per stabilire se la malattia è in fase cronica.
-esame citogenetico: si può effettuare sia dal sangue periferico che midollare, per la dimostrazione della t(9;22).
-biologia molecolare: permette di rilevare il punto di fusione e quindi la proteina che ne deriva.

Ci sono fattori prognostici?
Ci sono delle condizioni che possono influenzare il decorso della malattia, quali l’età>60 anni, le dimensioni della milza, il livello dei blasti midollari e periferici, etc. Diversi sono stati i gruppi che hanno studiato l’importanza di fattori prognostici nella LMC, ma uno dei più noti e che viene preso ancora in considerazione è quello di Sokal, che considera 4 parametri; l’età, le dimensioni della milza, il livello di piastrine, e la percentuale di blasti nel sangue periferico.
Si riescono a distinguere così 3 categorie di pazienti a basso, intermedio ed alto rischio che hanno sopravvivenza diversa.

Come si tratta una leucemia mieloide cronica?
In fase cronica:
Inizialmente se il paziente è fortemente iperleucocitario, necessita di una terapia citoriduttiva con idrossiurea ed idratazione per portare alla norma i leucociti.
Poi sono possibili diverse opzioni terapeutiche:
a) Gli inibitori delle tirosin chinasi si sono dimostrati efficaci nella LMC. L’imatinib mesilato (Glivec), ormai farmaco di prima scelta, è un potente inibitore del segnale di trasduzione (cioè di quella parte del metabolismo cellulare che prevede la traduzione del messaggio dell’acido nucleico in proteina) ed agisce in maniera competitiva con la molecola di ATP, legandosi alla conformazione inattiva del dominio chinasico. I risultati dello studio IRIS (il primo studio randomizzato internazionale imatinib nei confronti di IFN+Ara-C), a 6 anni indicano il 97% di risposte ematologiche complete, l’89% di risposte citogenetiche maggiori ed l’82% di risposte citogenetiche complete.
L’incidenza di progressione di malattia nei pazienti che hanno ottenuto una risposta completa passa dall'1,5% del primo anno allo 0,9% del quinto anno di trattamento, scendendo a 0 nel sesto anno; la sopravvivenza totale dei pazienti rispondenti è 89%. Circa il 30% dei pazienti ha sospeso il farmaco per inefficacia e l’incidenza di resistenza in fase cronica è il 14%. Nel 2006 un panel di esperti, coadiuvati dall’European Leukemia Net ha stabilito delle raccomandazioni per monitorizzare la risposta nei pazienti in fase cronica e ha definito anche il fallimento terapeutico, la risposta sub-ottimale e la resistenza primaria e secondaria. Per fallimento si intende un paziente che non trae beneficio dall’imatinib e deve passare ad altra terapia; per risposta sub-ottimale si intende un paziente che può ancora trarre beneficio dall’imatinib, ma il risultato a lungo termine non sarà ottimale. Per resistenza primaria si intende la mancata efficacia del trattamento, mentre per resistenza secondaria si identifica la perdita di una risposta precedentemente ottenuta.
La terapia con imatinib è correlata da scarsa tossicità ed è generalmente sopportata anche dai pazienti anziani. Gli effetti collaterali più evidenti sono dolori muscolari a tipo crampi, ritenzione di liquidi con aumento del peso, edemi periorbitali, congiuntiviti e rash cutanei, risolvibili con la sospensione momentanea del farmaco o la riduzione del dosaggio. Gli effetti collaterali di grado severo tendono a diminuire con gli anni di trattamento. Il dosaggio medio per un paziente in fase cronica è di 400 mg/die.
Mancano ancora i risultati a lungo termine che consentano di stabilire quanto deve durare la terapia; risultati contrastanti sono stati osservati sospendendo il farmaco, ma generalmente viene riportata una perdita della risposta citogenetica e un ritorno alla risposta quando si riprende il farmaco. Mancano dati sulla possibilità di utilizzare con vantaggio terapie di salvataggio con interferone o con il trapianto di midollo osseo, nei pazienti che recidivano dopo sospensione del farmaco o che perdono la risposta.
Con l’uso del Glivec è sorta l’esigenza di monitorizzare la risposta molecolare, utilizzando tecniche di biologia molecolare con PCR (polymerase chian reaction) di tipo qualitativo e quantitativa. Una riduzione precoce dei livelli di trascritto sono predittivi di una risposta citogenetica e di un decorso favorevole. Sono stati definiti i concetti di risposta molecolare maggiore, quando con tecnica quantitativa il rapporto tra quantità di trascritto del paziente e gene di controllo è inferiore a 0,1 e risposta molecolare completa quando il trascritto non è più dosabile. Bassi livelli di malattia residua sono stati associati con remissioni continue: una riduzione di 3 logaritmi del livello basale di trascritto identifica pazienti a scarso rischio di progressione di malattia e con sporadiche perdite di risposta. Una risposta molecolare maggiore a 12 mesi di terapia è predittiva di una lunga sopravvivenza con un rischio di progressione di malattia molto basso. L’Imatinib è utilizzato con ottimi risultati, nelle leucemie linfatiche acute Philadelphia positive ed in altre forme leucemiche.
Sono stati riportati fenomeni di resistenza all’imatinib, più frequenti in fase avanzata di malattia e tale fenomeno è associato a diversi meccanismi. La resistenza primaria è soprattutto dovuta a scarsa inibizione di BCR/ABL (entrano in gioco le cause che influenzano la concentrazione plasmatica di imatinib, come la compliance del paziente, l’assorbimento intestinale ed il metabolismo del farmaco, le pompe di efflusso che ne permettono la ritenzione intracellulare) o ad una riserva inadeguata di cellule emopoietiche midollari Ph negative. La resistenza secondaria è un evento multifattoriale: le mutazioni puntiformi (modificazioni di un singolo aminoacido) nel sito di legame della molecola sono le cause più frequenti, ma possono entrare in gioco anche l’amplificazione genomica con iperespressione di BCR/ABL, iperespressione di molecole per resistenza ai farmaci, evoluzioni clonali con presenza di alterazioni citogenetiche aggiuntive, attivazione del segnale di traduzione per vie alternative. Sono note più di 73 mutazioni, riconoscibili con metodiche che utilizzano apparecchiature deputate alla cromatografia (DHPLC) o il sequenziamento genico e diversi sono gli approcci terapeutici per superare tali meccanismi di resistenza, come aumentare il dosaggio del farmaco a 600-800 mg al giorno, combinare il Glivec con altri farmaci, o utilizzare altri inibitori di seconda generazione.
Il dasatinib è attivo sia contro BCR-ABL (nella sua forma attiva e inattiva) sia contro chinasi della famiglia Src. Ha una potenza circa 300 volte superiore a quella dell’imatinib e si è dimostrato efficace in pazienti con mutazioni, ma anche in pazienti resistenti non mutati con amplificazione genomica di BCR-ABL o l’iperespressione di geni per multidrug resistance. In pazienti in fase cronica resistenti ad imatinib l’incidenza di risposte citogenetiche complete è il 49% ed il 13% dei pazienti ha interrotto il farmaco per effetti collaterali (mielosoppressione e versamenti pleurici); si è dimostrato efficace anche nelle fasi avanzate di malattia.
Il Nilotinib è un nuovo inibitore tirosin-chinasico molto selettivo verso BCR/ABL, 30 volte più potente rispetto all’imatinib. Lo studio di fase II in pazienti in fase cronica resistenti ad imatinib ha dimostrato il 40% di risposte citogenetiche complete con il 15% di interruzioni per tossicità, con minore percentuale di versamenti pleurici, ma maggiore percentuale di eventi collaterali di grado 3/4 come iperbilirubinemia, aumento delle lipasi ed iperglicemia.
Da studi in vitro risulta che nilotinib sarebbe meno mutageno e la mutazione più frequente riportata è la T315I.
Il bosutinib (SKY-606) è un inibitore ancora in fase sperimentale, inibitore di BCR/ABL e Src. La limitata esperienza sui 31/76 pazienti valutabili resistenti ad imatinib, ha evidenziato il 32% di risposte citogenetiche complete, con tossicità limitata di grado 3/4 (rash cutanei e diarrea). Il 50% dei pazienti sviluppa durante la terapia, nausea e diarrea di grado 1/2.
Gli inibitori di seconda generazione non hanno alcun ruolo nella terapia di I linea che è tuttora l’imatinib, ma solo in casi di resistenza.

b) Molti dati a disposizione si hanno riguardo la terapia con interferone alfa. Questa sostanza stimola il sistema immunitario contro la malattia con evidenze di laboratorio che dimostrano la attivazione di particolari tipi di linfociti T e NK e la produzione di sostanze attive contro le cellule malate. Circa il 20-30% dei pazienti raggiunge una remissione citogenetica completa e circa il 55% ha comunque una risposta citogenetica maggiore con un evidente aumento della sopravvivenza a lungo termine. La possibile persistenza di malattia molecolare (cioè visibile solo con metodiche di PCR) si ha anche nei pazienti con una risposta citogenetica maggiore, ma il significato di ciò sulla sopravvivenza rimane ancora da determinare. I pazienti con età superiore a 60 anni hanno simili risposte citogenetiche se confrontati con i giovani, ma gli effetti tossici sono maggiori. L’interferone può avere infatti diversi effetti collaterali: sintomi simili ad una sindrome influenzale (febbricola, dolori osteo-muscolari), nausea, anoressia, perdita di peso e possibili disturbi dell’umore, con stati depressivi anche gravi, tutti reversibili appena si sospende il farmaco. Dopo lunghi trattamenti disturbi immuno-mediati come ipertiroidismo, emolisi autoimmune e disturbi del connettivo possono essere diagnosticati. I pazienti che raggiungono una remissione citogenetica completa devono continuare tale terapia, anche se sono descritte remissioni che persistono dopo la sospensione del farmaco. L'interferone può essere usato anche nelle recidive che si hanno dopo il trapianto osseo allogenico.

c) il trapianto di midollo osseo allogenico, rappresenta il trattamento che consente di guarire la LMC. Pazienti di età inferiore ai 50 anni anche in fase cronica sono candidati ad un trapianto allogenico, a condizione che vi sia un donatore compatibile sia familiare che volontario; va tenuta in considerazione la elevata tossicità e mortalità correlata ad un trapianto. I migliori risultati sono quelli ottenibili con un trapianto eseguito entro un anno dalla diagnosi. Con l’impiego del Glivec, il trapianto allo genico è da effettuare dopo attenta valutazione nel singolo caso dei rischi e benefici.

In fase accelerata:
Le possibilità terapeutiche sono:
Imatinib, questa terapia si è dimostrata efficace anche in questa fase di malattia con un dosaggio superiore (600 mg/die) ottenendo risposte ematologiche complete nel 85% dei pazienti e risposte citogenetiche complete nel 28% dei pazienti trattati con un aumento della sopravvivenza ed una scarsa tossicità. Risposte citogenetiche maggiori ottenute a 3 mesi danno un vantaggio di sopravvivenza rispetto a chi ottiene tali risposte più tardivamente. Sono in uso sperimentale gli inibitori di seconda generazione (nilotinib e dasatinib) che hanno dimostrato efficacia e scarsa tossicità in pazienti con fase accelerata; l’interferone alfa associato ad altri farmaci (citarabina) può dare risposte, ma la tossicità aumenta rispetto ai pazienti trattati in fase cronica. E’ consigliabile eseguire un trapianto di midollo allogenico appena raggiunta una risposta morfologica e citogenetica.

In crisi blastica:
Le possibilità terapeutiche sono:
a) imatinib: si è dimostrato efficace sia in pazienti con crisi blastica linfoide che mieloide, con risposte ematologiche (ritorno alla fase cronica) intorno al 50% e risposte maggiori citogenetiche dell’ordine del 17%. Purtroppo queste risposte non sono durature. Sono in studio associazioni di questo farmaco con chemioterapici. E’ obbligatorio, se è possibile nei pazienti che abbiano risposto al trattamento, con l’ottenimento di una remissione o il raggiungimento di una seconda fase cronica il trapianto di midollo osseo allogenico. Sono state utilizzate associazioni farmacologiche tra imatinib e farmaci come la decitabina, l’omoarringtonina, le farnesil transferasi, con risultati ancorapreliminari.
b) Chemioterapia ad alte dosi secondo gli schemi per le LLA o le LMA, con possibile procedura trapiantologia successiva nei pazienti con donatore compatibile.
c) gli inibitori di seconda generazione (nilotinib e dasatinib): hanno dimostrato la loro efficacia anche in pazienti resistenti a precedente trattamento con inibitori tirosin-chinasici.

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Hairy cell leukemia

Francesco Marchesi, Giuseppe Avvisati
Unità di Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (Roma)

La leucemia a cellule capellute (Hairy cell leukemia, HCL) è una neoplasia linfoide a decorso tipicamente indolente, descritta per la prima volta nel 1920 e riconosciuta come entità istopatologia a sé stante nel 1958, caratterizzata da una trasformazione neoplastica dei linfociti B maturi, che assumono il classico aspetto morfologico con propaggini citoplasmatiche simili ai capelli, da cui deriva il nome di “cellule capellute” con proliferazione a carico del  sangue venoso periferico, del midollo osseo emopoietico,  della milza e meno frequentemente di altri organi ed apparati.
 
Epidemiologia: la HCL è una neoplasia rara e costituisce circa il 2% delle leucemie linfoidi. Secondo dati dei registri americani, negli USA vengono diagnosticati circa 600 nuovi casi di HCL ogni anno. E’ una patologia dell’età adulto-avanzata, con una mediana di insorgenza intorno ai 50 anni e una netta prevalenza nel sesso maschile (rapporto M:F pari a 5).
 
Eziopatogenesi: sebbene la patogenesi della HCL non sia ancora nota, molti sono i meccanismi patogenetici e fisiopatologici che sono stati proposti per spiegarne il razionale. Un elemento importante nel processo di comprensione dei meccanismi che stanno alla base di questa complessa malattia, è la dimostrazione che il processo neoplastico colpisce i linfociti B maturi attivati responsabili della memoria immunologica.

Diagnosi. Per la diagnosi di HCL sono necessari i seguenti accertamenti clinico-strumentali:

    Accurato esame obiettivo
    Esame emocrocitometrico;
    Esame cito-morfologico dello striscio di sangue venoso periferico;
    Esami emato-chimici (compresa LDH, uricemia, beta2-microglobulina sierica ed elettroforesi siero-proteica);
    Esami ematici per lo studio dell’autoimmunità;
    Aspirato midollare per esame cito-morfologico dello striscio di sangue midollare;
    Studio citochimico da sangue periferico e midollare (colorazione chimica fosfatasi alcalina tartrato-resistente);
    Tipizzazione immunofenotipica da sangue midollare (antigeni tipici: CD20, CD22, CD11c, CD103, CD25, CD123, Annessina A1, DBA.44);
    Biopsia osteomidollare per esame istologico;
    TC total body per valutazione dei linfonodi e di fegato e milza.

Manifestazioni cliniche: i sintomi e i segni di esordio della HCL comprendono astenia marcata, pallore cutaneo, febbricola, sudorazioni notturne, ingrandimento di milza e fegato (splenomegalia ed epatomegalia). Molto frequente è il riscontro all’esame emocromocitometrico di una pancitopenia (bassi livelli di emoglobina, di globuli bianchi e di piastrine) e caratteristico è il riscontro di un basso numero di monociti (monocitopenia) e della presenza all’esame citomorfologico dello striscio di sangue periferico di linfociti con citoplasma tipicamente villoso (“cellule capellute”). Altre manifestazioni cliniche comprendono disordini neurologici, fenomeni autoimmuni e vasculitici, localizzazioni scheletriche e ricorrenti infezioni opportunistiche. Un reperto di frequente riscontro è inoltre la presenza di una fibrosi midollare, che può determinare una “punctio sicca” all’aspirato midollare (sangue midollare non aspirabile), che rende necessaria l’esecuzione di una biopsia osteomidollare.
La diagnosi differenziale con altre sindromi linfoproliferative croniche è spesso non facile, in quanto la HCL si può talora presentare con quadri clinici sfumati e con localizzazioni atipiche (es. cutanee, viscerali, pleuriche e meningee). Inoltre, sono descritte anche alcune varianti della HCL, la più comune delle quali è caratterizzata da: leucocitosi, splenomegalia meno frequente, linfociti non villosi, assenza di fibrosi midollare e scarsa risposta alle terapie.

Complicanze e evoluzione clinica: la HCL è spesso associata a 4 complicanze principali:

    Insorgenza di gravi infezioni batteriche od opportunistiche (infezioni virali, polmoniti da Pneumocystis Jiroveci, riattivazioni tubercolari, infezioni fungine);
    Insorgenza di malattie autoimmuni, in particolare di vasculiti, all’esordio della malattia o durante la storia clinica;
    Associazione con altre neoplasie ematologiche (disordini plasmacellulari, linfomi e altre sindromi linfoproliferative);
    Associazione con altre neoplasie (es. sarcoma di Kaposi, carcinomi del retto e del colon).

Prognosi: con le terapie attuali la prognosi della HCL è buona con frequenti e durature remissioni e una probabilità globale di sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi pari a circa il 90%. Proprio a causa di questa relativamente lunga aspettativa di vita, specie nei pazienti giovani, vi è un elevato rischio di sviluppare una neoplasia secondaria (incidenza cumulativa a 25 anni dalla diagnosi: 30%).

Terapia: nonostante il suo decorso indolente, molti pazienti affetti da HCL sono sintomatici alla diagnosi e, pertanto, il trattamento deve essere iniziato subito. Storicamente l’approccio terapeutico più frequentemente usato per la terapia della HCL era la splenectomia, che tuttavia, assicurava delle risposte non durature nel tempo. L’interferone può essere utilizzato anche attualmente con il vantaggio, se utilizzato a basse dosi, di non avere gli effetti collaterali della chemioterapia (può essere utilizzato anche in gravidanza) e lo svantaggio di dover essere somministrato a basse dosi indefinitamente. La remissione comunque si ottiene nella quasi totalità dei casi.
Verso la fine degli anni 80, è stato introdotto nella pratica clinica l’uso degli analoghi delle purine (Cladribina e Pentostatina), che hanno rivoluzionato la terapia di questa malattia, determinando percentuali di risposte tra il 95% e il 100% e un notevole prolungamento della sopravvivenza globale dalla diagnosi.
Attualmente la terapia standard per la HCL è costituita da un singolo ciclo di Cladribina in infusione continua per 7 giorni oppure in infusione per 2 ore in 5 successivi giorni.
La Pentostatina è attualmente considerata una terapia di seconda linea o un’alternativa alla Cladribina.
Il Rituximab viene usato oggi in associazione con gli analoghi delle purine in pazienti con HCL refrattaria o recidivata. Altre terapie in fase di sperimentazione comprendono gli anticorpi monoclonali e immunotossine diretti contro gli antigeni di superficie CD22 e CD25 rispettivamente.

Novità: nel corso del sedicesimo congresso della European Hematology Association (EHA) tenutosi a giugno del 2011, sono stati presentati i risultati di uno studio cooperativo multicentrico diretto dal Prof. Brunangelo Falini (Ordinario di Ematologia dell’Università di Perugia), che ha permesso di scoprire la presenza ricorrente di una mutazione del gene BRAF nei pazienti affetti da HCL. In questo studio, pubblicato sul prestigioso New England Journal of Medicine, tutti i casi di pazienti affetti da HCL studiati (46 pazienti) presentavano una mutazione chiamata V600E del gene BRAF, un gene la cui mutazione è implicata nella patogenesi di alcune neoplasie solide, come il melanoma. Al contrario, in nessun dei 193 casi affetti da  altre neoplasie linfoidi di derivazione dai linfociti B periferici è stata riscontrata questa mutazione, la cui presenza nell’ambito delle neoplasie ematologiche sembrerebbe dunque essere altamente specifica per la HCL. Studi in vitro hanno inoltre permesso di dimostrare che la mutazione del gene BRAF porta alla attivazione di alcune note vie di segnale intracellulare in grado di dare alla cellula uno stimolo proliferativo.
La scoperta della presenza della mutazione V600E del gene BRAF nella HCL ha delle notevoli implicazioni patogenetiche, in quanto ci può permettere di comprendere meglio i meccanismi patologici che sono alla base di questa rara malattia. La conoscenza delle basi biologiche della malattia può portare allo sviluppo di farmaci target che agiscano solo sulle specifiche alterazioni cellulari indotte dall’alterazione del gene BRAF con possibile miglioramento della prognosi. Infine, la presenza di questa mutazione che coinvolge il gene BRAF può avere anche delle implicazioni nella diagnosi di questa rara forma di leucemia in tutti quei casi in cui la diagnosi è dubbia.

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Leucemia Linfoide Cronica

Francesco Marchesi, Giuseppe Avvisati
Unità di Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (Roma)
Leucemia linfoide cronica

La leucemia linfoide cronica (LLC) è una malattia linfoproliferativa cronica caratterizzata dalla proliferazione e dal conseguente accumulo di linfociti maturi neoplastici clonali non in grado di dividersi e immunologicamente inattivi. La proliferazione e l’accumulo di questi linfociti interessa gli organi linfoidi primari (midollo osseo) e secondari (linfonodi e milza) manifestandosi con l’aumento del numero dei globuli bianchi nel sangue venoso periferico e con l’ingrossamento di una o più stazioni linfonodali (linfoadenomegalia) e/o della milza.  Il 95% dei casi di LLC deriva dai linfociti B e solo il restante 5% dai linfociti T.

Epidemiologia: la LLC è la forma più frequente di leucemia nei paesi occidentali, con un’incidenza stimata pari a 2-6 nuovi casi all’anno su 100.000 abitanti. E’ una patologia tipicamente dell’adulto-anziano con una età mediana alla diagnosi di circa 65 anni, una prevalenza nel sesso maschile (circa 2 volte) e una incidenza che aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età (incidenza stimata nella popolazione con età superiore o uguale a 65 anni: 12-15 casi/100.000 abitanti). La LLC è molto rara nelle popolazioni orientali e questa bassa incidenza che è conservata anche nelle popolazioni orientali che migrano nei paesi occidentali fa pensare ad una predisposizione genetica che supera i fattori ambientali.

Eziopatogenesi: l’eziologia non è nota. Fattori causali noti sono le radiazioni ionizzanti e il benzene. La rarità di questa malattia nei paesi orientali, che come detto si conserva nonostante i fenomeni migratori, fa presupporre che alla base della sua eziopatogenesi ci siano fattori genetici.
 
Diagnosi: nella maggior parte dei casi la diagnosi di LLC è una diagnosi effettuata casualmente, spesso sospettata dal risultato di un esame emocromocitometrico. La diagnosi di LLC va sospettata ogni qual volta che siamo in presenza di una linfocitosi assoluta persistente (conta dei linfociti all’esame emocromocitometrico > 5.000/mmc per almeno 3 mesi). Per effettuare la diagnosi sono necessari una serie di accertamenti clinico-strumentali di base:

    Accurato esame emocromocitometrico e conta dei reticolociti;
    Esame obiettivo
    Esami emato-chimici (compresa LDH, uricemia, beta2-microglobulina sierica ed elettroforesi siero-proteica);
    Immunofissazione e dosaggio immunoglobuline nel siero
    Test di Coombs diretto e indiretto
    Esame cito-morfologico e immunofenotipico del sangue venoso periferico;
    Aspirato midollare per esame cito-morfologico e immunofenotipico e per caratterizzazione citogenetica e molecolare;
    Biopsia osteomidollare per esame istologico;
    RX torace e ecografia delle stazioni linfonodali superficiali e dell’ addome completo (oppure, ove possibile, TC total body) per localizzazione e dimensionamento delle eventuali linfoadenomegalie e organomegalie;
    In alcuni casi selezionati può essere utile l’asportazione di un linfonodo patologico.

Manifestazioni cliniche: nel 70% dei casi la diagnosi di LLC è casuale e i pazienti non riferiscono alcuna sintomatologia clinica, sebbene non è infrequente una storia di infezioni ricorrenti nei mesi precedenti la diagnosi. Nei pazienti sintomatici i sintomi di più comune riscontro sono: astenia, anoressia, perdita di peso e presenza di linfoadenomegalie superficiali e/o profonde, associate o meno a ingrossamento della milza (splenomegalia) e del fegato (epatomegalia). In alcuni casi è possibile che la malattia si presenti con fenomeni di tipo autoimmune (es. anemia emolitica autoimmune, pemfigo, ecc…) e l’interessamento leucemico può essere a carico delle ghiandole lacrimali e sottomandibolari (sindrome di Mikulicz).

Stadiazione: i sistemi di stadiazione attualmente più utilizzati per la LLC sono 2: il sistema di stadiazione secondo RAI e quello secondo BINET.

Questi due sistemi di stadiazione, sebbene siano i più usati nella pratica clinica e siano in grado di predire l’andamento clinico della malattia in termini di sopravvivenza dalla diagnosi, hanno dei limiti e non considerano tutta una serie di parametri biologici di recente introduzione che hanno ormai un ruolo fondamentale nella stratificazione prognostica di base della malattia e talora anche nella diversificazione dell’atteggiamento terapeutico (vedi paragrafo “fattori prognostici”).

Fattori prognostici: nonostante i sistemi di stadiazione classici abbiano tutt’ora un valore prognostico importante, negli ultimi anni sono stati evidenziati numerosi fattori clinico-biologici in grado di predire un andamento clinico più o meno favorevole della malattia.
Fattori prognostici sfavorevolietà maggiore di 65 anni, presenza di comorbidità, tempo di raddoppiamento dei linfociti nel sangue periferico inferiore ai 6 mesi, presenza di pro-linfociti circolanti (>5%) all’esame morfologico dello striscio di sangue periferico, infiltrazione midollare a pattern diffuso alla biopsia osteomidolare, elevata espressione di CD38 e ZAP-70 all’immunofenotipo, assenza di mutazioni del gene IgVh, elevati livelli di beta2-microglobulina sierica alla diagnosi, presenza di delezione del braccio lungo del cromosoma 11, presenza di delezione del braccio corto del cromosoma 17 (espressione di mutazioni del gene p53).
Fattori prognostici favorevoliun andamento più favorevole della malattia è possibile non solo in assenza dei parametri clinico-biologici sopra indicati, ma anche in presenza di alcune specifiche aberrazioni cromosomiche come ad esempio la delezione del braccio lungo del cromosoma 13.

Complicanze e evoluzione clinica: durante le varie fasi della malattia, i pazienti affetti da LLC possono andare incontro a 4 tipi di complicanze:
Fenomeni autoimmuni   possono essere la spia della malattia all’esordio, oppure possono comparire in corso di trattamento. Nel 20% dei pazienti compare un’anemia emolitica autoimmune, nel 2-3% una trombocitopenia autoimmune; più rare sono le manifestazioni autoimmuni cutanee (es. pemfigo).
Infezioniin considerazione del fatto che i linfociti clonali della LLC sono inattivi funzionalmente, i pazienti affetti da LLC sono caratterizzati da una tipica paralisi immunitaria (evidenziata anche all’elettroforesi siero-proteica dalla riduzione delle gamma globuline) che li espone ad infezioni ricorrenti da parte di germi opportunisti (es. infezioni polmonari da Pneumocystis J, infezioni da Varicella-Zoster o Cytomegalovirus, infezioni batteriche da S. Pneumoniae, H. Influenzae e Stafilococchi).
Trasformazione in forme più aggressive   fino al 10% dei pazienti affetti da LLC può andare incontro ad una trasformazione in una forma di linfoma aggressivo (Sindrome di Richter). Questo evento, che viene diagnosticato per mezzo dell’esame istologico di un linfonodo (biopsia escissionale), si manifesta con un rapido peggioramento delle condizioni cliniche e comparsa di linfoadenomegalie rapidamente ingravescenti. La prognosi di questa sindrome è grave, con una sopravvivenza mediana inferiore all’anno. Più raramente la LLC può trasformarsi in una leucemia prolinfocitica e ancor più raramente in una leucemia acuta.
Neoplasie secondarie   i pazienti affetti da LLC sono esposti al rischio di neoplasie secondarie (9% dei pazienti). Le più frequenti sono tumori della prostata, della cute, della mammella e sindromi mielodisplastiche o leucemie acute secondarie.

Terapia: le linee guida internazionali redatte dall’International Working Group on CLL Treatment and Guidelines raccomandano di iniziare la terapia, una volta diagnosticata una LLC, solo in presenza di malattia sintomatica, definita dalla comparsa o presenza di uno dei seguenti sintomi o segni:

    sintomi sistemici (calo ponderale, astenia marcata, febbre, sudorazioni profuse);
    splenomegalia e/o epatomegalia rapidamente progressive;
    linfoadenomegalia ostruttiva;
    anemia e/o trombocitopenia;
    anemia emolitica automimmune (o trombocitopenia autoimmune) non rispondente alla terapia steroidea;
    tempo di raddoppiamento dei linfociti nel sangue venoso periferico inferiore ai 6 mesi.

In assenza di questi sintomi o segni è sufficiente adottare una strategia detta “wait and wacht” (attendi e osserva), in quanto un trattamento precoce non determina alcun vantaggio in termini di controllo a lungo termine della malattia e in termini di sopravvivenza globale. Al momento sono in corso molti studi per stabilire se queste indicazioni siano valide ancora oggi, in considerazione dei sostanziali cambiamenti che sono stati apportati all’approccio terapeutico di questa malattia negli ultimi anni.
Pazienti giovani (età < 65 anni)   gli schemi di prima linea che vengono comunemente impiegati nei pazienti  giovani sono tutti basati sull’uso della Fludarabina e sono di tipo polichemioterapico o chemio-immunoterapico. Gli schemi più usati, che hanno dimostrato nei diversi trial clinici una efficacia simile sono: FC (Fludarabina-Ciclofosfamide), FCM (Fludarabina-Ciclofosfamide-Mitoxantrone), FR (Fludarabina-Rituximab), FCR (Fludarabina-Ciclofosfamide-Rituximab), FCMR (Fludarabina-Ciclofosfamide-Mitoxantrone-Rituximab).
In alcuni casi, come ad esempio nei pazienti che esprimono la delezione del braccio corto del cromosoma 17, può essere utile usare l’Alentuzumab, in considerazione dell’elevata incidenza di resistenza agli analoghi delle purine e agli agenti alchilanti che è presente in questo gruppo di pazienti.
Pazienti anziani (età > 65 anni)  nei pazienti anziani e nei pazienti che presentano alla diagnosi delle comorbidità è necessario un approccio meno aggressivo che permetta un controllo della malattia ma che non esponga i pazienti alle complicanze infettive cui possono andare incontro con la chemio-immunoterapia. In questi pazienti la terapia raccomandata è basata sull’uso di dosi basse o intermedie di Clorambucil ± terapia steroidea (particolarmente indicata in caso di fenomeni autoimmuni associati o di concomitante piastrinopenia).

Nei pazienti giovani ricaduti o resistenti è possibile prendere in considerazione altri farmaci di seconda linea (Alentuzumab, Bendamustina, Pentostatina, Cladribina, Ofatumumab, vedi nuove terapie) o considerare il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (CSE).

Il trapianto allogenico di CSE è l’unico trattamento ritenuto curativo per questa malattia. In considerazione della mortalità legata alla procedura trapiantologica, attualmente si preferisce utilizzare degli schemi di condizionamento non mieloablativo (trapianti a ridotta intensità di condizionamento, RIC) e la possibilità del trapianto va presa in considerazione seguendo alcune  specifiche indicazioni:

Indicazioni al trapianto allogenico di CSE nei pazienti giovani affetti da LLC.

    Pazienti che presentano alla diagnosi una delezione del braccio corto del cromosoma 17 o una mutazione del gene p53;
    Remissione parziale per presenza di malattia residua dopo terapia con le combinazioni di chemio-immunoterapia;
    Trasformazione in Sindrome di Richter;
    Recidiva di malattia entro i 2 anni dal trattamento con la chemio-immunoterapia;
    Malattia refrattaria ai trattamenti basati sull’uso della fludarabina o di altri analoghi delle purine.

Prognosi: la LLC è una malattia con andamento cronico-recidivante che al momento non è guaribile se non in alcune condizioni che dipendono dai fattori prognostici e dalla possibilità di effettuare un trapianto allogenico di CSE. In considerazione della notevole eterogeneità dei fattori clinico-biololgici che hanno un impatto prognostico sulla malattia, la prognosi della LLC è estremamente variabile, con una sopravvivenza mediana che può andare dai 2 anni fino ad arrivare a più di 20 anni.

Nuove terapie: l’Alentuzumab (anticorpo monoclonale anti-CD52) è entrato ormai stabilmente nell’armamentario terapeutico usato per la cura della LLC. E’ un farmaco raramente utilizzato in prima linea di trattamento ma particolarmente efficace nei pazienti che presentano una delezione del braccio corto del cromosoma 17 o una mutazione del gene p53, in particolare se la malattia si esprime principalmente a livello midollare (ha poca efficacia sulle masse linfonodali). La Bendamustina è un alchilante facente parte della famiglia delle nitrosouree e si è dimostrata molto efficace negli studi clinici effettuati sia in prima linea che in seconda linea di trattamento; la combinazione di Bendamustina e Rituximab non si è dimostrata superiore agli schemi basati sull’uso della Fludarabina, pertanto è attualmente indicata in seconda linea.
L’Ofatumumab è un anticorpo umanizzato anti-CD20 molto più potente rispetto al Rituximab. Recenti studi hanno permesso di dimostrare l’elevata attività di questo immunoterapico anche in prima linea di trattamento (risposte globali: 75%; remissioni complete: 41%) proponendosi come possibile trattamento di prima linea per il futuro, sebbene al momento sia approvato solo per il trattamento delle forme di LLC recidivate/resistenti.
Una serie di altri farmaci sono inoltre al momento in fase di sperimentazione in studi clinici di fase 1-2 o di fase 3. I più rilevanti sono: i nuovi anticorpi monoclonali, come ad esempio il GA-101 (anti-CD20) o il Milatuzumab (anti-CD74), i nuovi analoghi nucleosidici (es. Nelarabina), gli immunomodulatori (es. Lenalidomide), e altre piccole molecole (Bevacizumab, Plerixafor) o inibitori delle tirosin-chinasi (Dasatinib).

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Leucemia acuta mieloide dell'adulto

Francesco Marchesi, Giuseppe Avvisati
Unità di Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (Roma)

La leucemia acuta mieloide (LAM) è la forma di leucemia acuta più frequente nell’adulto-anziano con un’età media >60 anni; entrambi i sessi sono colpiti, con una lieve predominanza per quello maschile. Diversi fattori, genetici ed ambientali, aumentano la probabilità di ammalarsi di LAM, anche se solo alcuni sono fattori accertati (es. benzene e derivati, radiazioni ionizzanti, farmaci alchilanti). Questi fattori concorrono allo sviluppo di mutazioni o di altre aberrazioni cromosomiche che sono identificabili oggi in una buona percentuale di pazienti già alla diagnosi.
Si possono identificare tre tipi diversi di LAM:

  •     primarie o “de novo” ad insorgenza primitiva;
  •     secondarie ad una precedente sindrome mielodisplastica o sindrome mieloproliferativa cronica;
  •     secondarie all’esposizione a sostanza tossiche e/o precedenti chemioterapie o radioterapia.

Quest’ultime hanno generalmente una prognosi più sfavorevole.
La caratterizzazione di una LAM può avvenire mediante differenti analisi che vengono effettuate alla diagnosi sul sangue midollare prelevato mediante l’aspirato midollare.
Queste analisi sono:

  •     citomorfologia e citochimica: consistono nel visualizzare al microscopio ottico le cellule leucemiche (blasti) del midollo osseo e effettuare alcune specifiche colorazioni (citochimica) che identificano il tipo di cellula;
  •     immunofenotipo: consiste nell’individuare mediante anticorpi monoclonali alcune specifiche proteine espresse sulla superficie delle cellule leucemiche (gli antigeni più comuni nelle LAM sono CD13, CD33, HLA-DR, CD34, CD14, CD15);
  •     citogenetica: che consente di individuare specifiche aberrazioni cromosomiche presenti nelle cellule leucemiche;
  •     biologia molecolare: che consente di individuare specifiche mutazioni o alterazioni geniche presenti nel genoma delle cellule leucemiche.

 
Nel 2008 la Word Health Organization (WHO) ha effettuato una revisione della classificazione delle neoplasie mieloidi e delle LAM, limitando l’utilizzo della più datata classificazione del gruppo cooperativo Franco-Americano-Britannico (FAB) ad un campo di applicazione più ristretto e classificando le diverse forme di LAM sulla base delle anomalie genetiche riscontrate.
Pertanto, dopo questa revisione del 2008 da parte della WHO, le LAM vengono classificate come segue:

- LAM con ricorrenti anomalie genetiche:
          t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
          inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
          t(15;17)(q22;q12); PML-RARA (leucemia acuta promielocitica – forma che deve essere considerata a sé stante)
          t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
          t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
          inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
          t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 (leucemia acuta megacarioblastica)
          LAM con mutazione di NPM1 (provvisoria)
          LAM con mutazione di CEBPA (provvisoria);
- LAM secondarie a sindromi mielodisplastiche;
- LAM secondarie a chemioterapia/radioterapia;
- LAM non altrimenti specificata (dove è ancora applicabile la classificazione FAB):
          senza maturazione (FAB-M0)
          con minima maturazione mieloide (FAB-M1)
          con maturazione mieloide (FAB-M2)
          mielo-monocitica (FAB-M4 e M4Eo)
          monoblastica/monocitica (FAB-M5a e M5b)
          eritroleucemia e leucemia eritroide acuta pura (FAB-M6)
          megacarioblastica (FAB-M7)
          leucemia acuta basofila
          panmielosi acuta con mielofibrosi
- Sarcoma mieloide
- LAM associata a Sindome di Down

E’ necessario inoltre ricordare l’esistenza delle forme ibride di LAM, nelle quali la caratterizzazione immunofenotipica identifica blasti sia della linea linfoide che mieloide: le forme ibride si distinguono in bifenotipiche, quando il clone leucemico co-esprime sia markers linfoidi che mieloidi e biclonali, quando sono presenti due differenti popolazioni blastiche, una mieloide e una linfoide.

La diagnosi si sospetta in base al quadro clinico e si conferma con le indagini di laboratorio, in particolar modo con l’esame citomorfologico dello striscio di sangue periferico e di quello ottenuto con l’aspirato midollare.
Il quadro clinico è caratterizzato da anemia, emorragie ed infezioni a causa della sostituzione, da parte delle cellule leucemiche, degli elementi cellulari normali presenti nel midollo emopoietico. Si possono osservare organomegalie, calo ponderale e febbre, dolori ossei, sudorazione profusa per la liberazione di sostanze pirogene e citochine da parte delle cellule leucemiche. Si possono inoltre avere segni neurologici con interessamento dei nervi cranici sia per la presenza di emorragie cerebrali che per l’invasione del sistema nervoso centrale da parte delle cellule leucemiche. Gli esami di laboratorio rivelano anomalie dell’emocromo (generalmente anemia, riduzione del numero delle piastrine, globuli bianchi aumentati o ridotti di numero) ed un esame morfologico del sangue periferico può essere dirimente per la diagnosi. A questo segue generalmente un esame del sangue del midollo osseo emopoietico con la caratterizzazione biologica del tipo di leucemia, utilizzando la citomorfologia, gli esami citochimici, l’immunofenotipo, la cito-genetica e labiologia molecolare).

La prognosi della LAM dipende da caratteristiche cliniche e biologiche presenti all’esordio della malattia.

Fattori prognostici sfavorevoli sono:

    l’età > di 60 anni;
    la presenza all’esordio di un valore di globuli bianchi > 100.000/mmc;
    la presenza di condizioni cliniche scadute o di un’infezione non controllata all’esordio;
    le forme secondarie a precedenti sindromi mielodiplastiche/mieloproliferative o a chemio/radioterapia;
    alcune specifiche aberrazioni cromosomiche (es. t(6;9), inv(3), aberrazioni del cromosoma 11 con coinvolgimento del gene MLL, monosomie dei cromosomi 7 o 5 e anomalie cariotipiche complesse).
    mutazioni, delezioni o aumentata espressione di alcuni geni (es. mutazioni di FLT3, mutazioni di c-KIT, riarrangiamenti di MLL, aumentata espressione dei geni ERG, BAALC, MN1 e WT1).
    l’espressione nelle cellule leucemiche della proteina MDR-1 (multi-drug resistance), che si associa a resistenza al trattamento con i farmaci antiblastici.
    alcuni sottotipi FAB come M6 o M7.

Fattori prognostici favorevoli sono:

    l’età < 60 anni;
    buone condizioni cliniche all’esordio;
    alcune specifiche aberrazioni cromosomiche es. t(8;21) e inv(16);
    mutazioni di alcuni geni (es. mutazioni di NPM1 o di CEBPA).

Le alterazioni citogenetiche e molecolari presenti all’esordio della malattia possono essere utili una volta ottenuta una remissione completa, per la valutazione della malattia minima residua, cioè della quota residua di malattia ancora presente dopo la chemioterapia. Negli ultimi anni sono stati inoltre condotti diversi studi (anche dai gruppi italiani) che hanno permesso di chiarire il ruolo dell’immunofenotipo nella valutazione della malattia minima residua.

Con i moderni trattamenti chemioterapici, nei pazienti giovani si ottengono tra il 60 e l’80% di remissioni complete ed una sopravvivenza libera da malattia in circa il 30-40% dei casi.
La terapia ha la finalità di eradicare la malattia, per consentire alle cellule staminali (cellule con alta capacità di replicazione e differenziazione) di ripopolare il midollo osseo.
Si parla di remissione completa, quando la quota di blasti leucemici dopo il trattamento si riduce al di sotto del 5% della popolazione midollare totale valutabile.

La chemioterapia antineoplastica viene somministrata per via endovenosa per permettere a questa di raggiungere ogni parte dell’organismo.
La prima fase del trattamento chemioterapico si chiama terapia di induzione ed è generalmente basata sull’impiego dei farmaci Daunorubicina per 3 giorni e Citosina Arabinoside per 7 giorni (schema 3 + 7) che permettono una rapida distruzione dei cloni leucemici e riducono l’emergenza di recidive precoci, così da ottenere una migliore qualità della remissione completa. Si possono utilizzare anche schemi a 3 o 4 farmaci: tali schemi, tuttavia, non hanno mostrato superiorità rispetto allo schema classico 3 + 7.

Una volta ottenuta la remissione completa, il paziente viene candidato ad una terapia post-remissionale detta di consolidamento, che si basa sull’impiego di farmaci simili a quelli utilizzati nell’induzione con dosaggi differenti.

Nuovi approcci farmacologici sono possibili e attualmente in uso sperimentale, come gli agenti che promuovono la differenziazione (Azacitidina), o gli inibitori del segnale di traduzione, come anti-FLT3 (Midostaurina, in corso un protocollo randomizzato di fase 3 del gruppo americano CALGB), che si sono dimostrati utili, se usati singolarmente, nel ridurre la percentuale di blasti periferici, ma non nell’indurre remissioni complete. Altri agenti utilizzati sono quelli che sfruttano un meccanismo chemio-immunoterapico, come l’anti-CD33 (Gentuzumab Ozogamicin), risultato efficace soprattutto nei pazienti anziani.
Successivamente alla terapia di consolidamento il paziente, se necessario e se di età < a 60 anni, può essere avviato ad una procedura trapiantologica o a ulteriori cicli di chemioterapia di consolidamento il cui numero dipende dalle condizioni cliniche del paziente. La necessità di una procedura trapiantologica in prima remissione completa viene indicata da una serie di fattori prognostici di base e dalla qualità della remissione valutata dopo la terapia di consolidamento. A secondo della presenza di alcuni fattori biologici e clinici e dalla disponibilità o meno di un donatore, il paziente sarà avviato a trapianto allogenico di CSE o da donatore familiare compatibile o da donatore compatibile non familiare (MUD). Alternative possibili, ma riservate a casi selezionati, sono: il trapianto allogenico di CSE aploidentico (cioè solo per metà compatibile) e da CSE cordonali (ottenute da cordone ombelicale). Recentemente è entrata nella pratica comune anche il trapianto non-mieloablativo a ridotta intensità di condizionamento (RIC), applicabile anche a pazienti di età più avanzata o con disfunzioni d’organo. Queste procedure trapiantologiche sfruttano l’effetto anti-leucemia delle CSE che dipende dalla presenza di una graft-versus-leukemia (GVL) (vedi parte relativa al trapianto).

Anziani (età > 60 anni)
La LAM dell’anziano viene considerata una forma a prognosi sfavorevole per la presenza di alcune caratteristiche come: 1) la bassa incidenza di anomalie citogenetiche a prognosi favorevole e l’alta incidenza di lesioni citogenetiche a cariotipo complesso; 2) la presenza di una precedente fase mielodisplastica; 3) la presenza nelle cellule leucemiche della proteina multidrug resistance (MDR-1) che ne determina la refrattarietà ai trattamenti chemioterapici. I pazienti con età superiore ai 60 anni ma che comunque possono essere trattati con chemioterapia intensiva hanno dal 40 al 60% di probabilità di ottenere una remissione completa con gli schemi di chemioterapia convenzionali, ma solo un 5-10% di probabilità di ottenere una lunga sopravvivenza libera da malattia. Per i pazienti anziani i criteri di selezione per la chemioterapia intensiva generalmente escludono pazienti con età superiore ai 75 anni e con co-morbidità (patologie associate cardiologiche, epatiche o renali). Lo schema di induzione è generalmente uguale a quello dei giovani, differisce solo per i dosaggi impiegati, che sono in genere leggermente più bassi. E’ stato a lungo indagato l’uso dei fattori di crescita emopoietici nella categoria dei pazienti anziani, con la conclusione che riducono sicuramente il tempo mediano di neutropenia ma non migliorano né la percentuale di remissioni complete né la durata dei giorni di ospedalizzazione. Una terapia post-remissionale per i soggetti tra 60 e 75 anni si basa su un consolidamento a dosaggio ridotto e su una successiva terapia di mantenimento o, in casi selezionati, su un autotrapianto di CSE, o come nuovo approccio (ancora in studio con dati preliminari) sulla possibilità di un trapianto allogenico di CSE RIC.
La terapia di supporto nella LAM è necessaria per combattere l’anemia, le emorragie e le infezioni ed è in genere  l’unica forma di terapia nel paziente anziano con età > a 75 anni. Per la correzione dell’anemia si somministrano trasfusioni di globuli rossi, cercando di mantenere valori dell’emoglobina superiori a 8 gr/dl. Le emorragie si prevengono con la somministrazione di concentrati piastrinici quando le piastrine sono al di sotto delle 10.000/mmc o in caso di febbre elevata con valori al di sotto di 20.000/mmc. Per la prevenzione delle infezioni si usano antibatterici ed antifungini; per il trattamento delle infezioni si usano trattamenti antibiotici o antifungini per via endovenosa empirici (nel caso in cui non ci siano isolamenti colturali) o mirati sulla base dei microorganismi eventualmente isolati. Altra terapia di supporto è quella anti-emetica, necessaria quando il paziente ha un’eccessiva nausea e/o vomito provocati da alcuni farmaci antiblastici. Nel caso di una grossa massa leucemica iniziale, per la presenza di un elevato numero di globuli bianchi (iperleucocitosi) o di organomegalie importanti, è necessaria una citoriduzione iniziale con oncocarbide ed una terapia di idratazione a base anche di bicarbonati associata alla somministrazione di allopurinolo al fine di ridurre la formazione dell’acido urico e di prevenire l’insorgenza di una insufficienza renale acuta. Il paziente leucemico necessita sempre durante il ricovero di un’assistenza sub-intensiva (per l’elevatissimo rischio di gravi infezioni, emorragie o altre complicanze legate al trattamento) e del posizionamento di una via venosa centrale (catetere in succlavia o in giugulare) per evitare danni chimici a livello delle vene periferiche.
TERAPIE SPERIMENTALI
- Inibitori tirosin-chinasici: diretti contro la mutazione di FLT3; sono almeno 4 i farmaci in sperimentazione (come il Lestaurtinib o la Midostaurina). Nei protocolli di fase I la tossicità è stata modesta e le risposte cliniche osservate sono soprattutto intese come clearance transitoria dei blasti periferici, quando utilizzati come singolo agente. Attualmente sono in corso degli studi di fase II-III di associazione di tali inibitori con chemioterapia in maniera simultanea o sequenziale.
- Inibitori di farnesil-transferasi: circa il 30% dei pazienti affetti da LAM hanno una mutazione di RAS; il Tipifarnib è stato utilizzato prevalentemente nella categoria degli anziani, dove ha dimostrato di poter dare circa il 14% di risposte complete e il 9% di risposte parziali, per un totale di 23% di risposte. E’ stato utilizzato con lo stesso schema di somministrazione anche in pazienti in recidiva o con malattia resistente e ha determinato il 4% di risposte. Sono attualmente in corso degli studi clinici di associazione di tale farmaco con la chemioterapia, anche alla luce della scoperta che tale farmaco può inibire in vitro la proteina deputata alla multidrug-resistance (Pgp).
- Inibitori del proteasoma: il Bortezomib utilizzato come singolo agente ha dimostrato risposte transitorie; è stato utilizzato in associazione a chemioterapia e attualmente è in corso uno studio di fase III in soggetti anziani in forme de novo non trattate. In vitro risulta essere sinergico con il Tipifarnib.
- Inibitori di mTOR: è una seronin-treonin chinasi coinvolta nella crescita e proliferazione cellulare di alcune proteine. Si ricordano 3 sostanze attualmente in via di sperimentazione che sono la Rapamicina, il Sirolimus e il Temsirolimus che vengono associati a chemioterapia convenzionale in pazienti con malattia refrattaria o in recidiva.
- Modulatori della multidrug-resistance: si ricorda Zosusquidar piccola molecola con potente attività in corso di valutazione in associazione alla chemioterapia.
- Nuovi anti-metaboliti: la Clofarabina ha dimostrato attività nelle LAM refrattarie permettendo l’ottenimento del 40% di risposte complete. Negli anziani è stata utilizzata come singolo agente con risultati promettenti. Sono in corso studi di associazione di tale farmaco con chemioterapia convenzionale (insieme a Citosina Arabinoside determina il 60% di risposte).
Ancora in fase precoce di studio sono gli inibitori dell’angiogenesi, i nuovi alchilanti (Cloretazina) i nuovi inibitori delle topoisomerasi (Amonafide) e gli inibitori di aurora chinasi,  enzimi espressi in modo eccessivo in molti casi di LAM.

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Leucemia linfoide acuta (LLA)

Francesco Marchesi, Giuseppe Avvisati
Unità di Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (Roma)

La leucemia linfoide acuta (LLA) è una neoplasia ematologica che origina dalla trasformazione neoplastica di un clone di linfociti B o T nel midollo osseo emopoietico. Come conseguenza di questa trasformazione, un singolo clone di linfociti B o T andrà incontro ad un arresto dei processi di maturazione cellulare e ad una esaltata attività di proliferazione cellulare che comporta una diffusa infiltrazione di elementi leucemici nel midollo osseo emopoietico e nel sangue venoso periferico.

Epidemiologia: pur essendo una neoplasia rara, la LLA è il tumore più frequente nella popolazione pediatrica, con un picco di incidenza tra i 2 e i 5 anni di età. L’incidenza delle LLA si riduce poi progressivamente con l’aumentare dell’età, mantenendosi comunque elevata tra i 10 e i 29 anni e tra i 50 e i 69 anni di età.

Eziopatogenesi: come la maggior parte delle neoplasie, anche per la LLA, è stata postulata una patogenesi multifattoriale, in cui concorrono fattori genetici e fattori ambientali. Tra i fattori ambientali noti come leucemogeni ricordiamo il benzene, le radiazioni e i pesticidi.

Diagnosi: la diagnosi e la caratterizzazione di una LLA avviene mediante analisi diverse che vengono effettuate sia sul sangue midollare prelevato mediante l’aspirato midollare che sul sangue venoso periferico. Queste analisi sono:

    citomorfologia e citochimica: per mezzo di queste analisi si visualizzano al microscopio ottico le cellule leucemiche (blasti) del midollo osseo (citomorfologia); inoltre alcune colorazioni specifiche di queste cellule (citochimica) permettono di identificare il tipo di cellula. La quota di cellule leucemiche presenti nel midollo osseo emopoietico per fare diagnosi di LLA deve essere > del 20%;
    immunofenotipo: questo esame ci permette, mediante anticorpi monoclonali, di identificare alcune specifiche proteine espresse sulla superficie delle cellule leucemiche (gli antigeni più comuni nelle LLA sono TdT, HLA-DR, CD19, CD10, CD22, CD79a, CD3, CD5, CD7, CD34);
    citogenetica: l’esame ci consente di individuare specifiche aberrazioni cromosomiche presenti nelle cellule leucemiche;
    biologia molecolare: completa l’analisi citogenetica e consente di individuare specifiche mutazioni o alterazioni geniche presenti nel genoma delle cellule leucemiche.

Oltre agli esami sopradescritti, per un completo e corretto inquadramento diagnostico e per una stadiazione di base è necessario inoltre effettuare alla diagnosi:

    Esame obiettivo per valutare l’eventuale presenza di linfoadenomegalie superficiali, di ingrossamento degli organi ipocondriaci, di paralisi dei nervi cranici, di ipertrofia testicolare possibile espressione di localizzazione di malattia;
    Esame emocromocitometrico e esami ematici completi (compresi LDH, uricemia, coagulazione e marcatori virologici);
    Esame chimico-fisico, morfologico e immunofenotipico del liquor prelevato mediante rachicentesi per valutare di eventuali localizzazioni di malattia al Sistema Nervoso Centrale (SNC);
    Conta differenziale delle cellule nel sangue venoso periferico, in modo da stabilire il numero di cellule leucemiche circolanti;
    TC total body per valutare eventuali incrementi dimensionali di linfonodi profondi, possibile espressione di localizzazione di malattia;
    Valutazione cardiologica mediante ECG ed ecocardiogramma.

Classificazione: Nel 2008 la Word Health Organization (WHO) ha effettuato una revisione della classificazione delle LLA, limitando l’utilizzo della più datata classificazione del gruppo cooperativo Franco-Americano-Britannico (FAB), che voleva le LLA dividersi nelle 3 principali forme L1, L2 e L3, distinti per criteri unicamente morfologici.
Pertanto, dopo questa revisione del 2008 da parte della WHO, le LLA vengono classificate come segue:

Leucemia linfoide acuta B suddivise in:
Leucemia linfoide acuta B non altrimenti specificata (NAS)
Leucemia linfoide acuta B con ricorrenti anomalie genetiche
LLA con t(9;22)/BCR-ABL
            LLA con anomalie del gene MLL
            LLA con t(12;21)/ETV6-RUNX1
            LLA con iperdiploidia
            LLA con ipodiploidia
            LLA con t(1;19)/TCF3-PBX1
            LLA con t(5;14)/IL3-IGH

Leucemia linfoide acuta T

Sintomatologia: la sintomatologia d’esordio di una LLA è in genere tipicamente brusca e rapidamente progressiva; l’inizio dei sintomi generalmente non precede di molto la diagnosi.
I sintomi e i segni di questa malattia possono essere schematicamente suddivisi in 3 categorie:

    Segni e sintomi derivanti dalla soppressione della normale emopoiesi, che sono dovuti alla proliferazione e all’espansione delle cellule leucemiche nel midollo osseo emopoietico come: anemia (che determina spossatezza e pallore), riduzione della produzione dei globuli bianchi normali (che espone il paziente con LLA ad un elevato rischio di infezioni anche molto gravi) e riduzione del numero delle piastrine (che espone il paziente ad emorragie più o meno gravi).
    Segni e sintomi derivanti dalla presenza di elementi leucemici nel sangue periferico e dal rilascio da parte di queste cellule di mediatori dell’infiammazione quali sintomi sistemici come febbre o febbricola, sudorazioni profuse, dolori osteo-articolari diffusi, dolori muscolari diffusi, perdita di peso, sensazione di malessere generale.
    Segni e sintomi derivanti dall’infiltrazione tissutale dovuti alla infiltrazione da parte di elementi leucemici di numerosi organi. In particolare, sono frequenti all’esordio l’ingrossamento di linfonodi, della milza e del fegato. Più rara, ma possibile, è la presenza di infiltrazione testicolare. Un’importante caratteristica delle LLA è la spiccata tendenza ad invadere il SNC, determinando una meningosi leucemica, che può manifestarsi con sintomi neurologici molto variabili, dalla semplice cefalea, all’improvvisa comparsa di nausea e vomito “sine causa”, alla paralisi isolata di nervi cranici (es. paralisi del nervo faciale) fino ad arrivare a quadri gravi come convulsioni e coma.

Prognosi: la prognosi della LLA nel bambino è drammaticamente migliorata negli ultimi decenni, risultando uno dei più grandi progressi in campo ematologico e in generale di tutta la medicina: oggi un bambino affetto da LLA trattato in un centro altamente specializzato e accreditato ha una probabilità di guarigione dalla sua malattia che si aggira intorno all’80%. Purtroppo, i risultati ottenuti nella popolazione pediatrica non sono stati ancora raggiunti nel resto dei pazienti, a dimostrazione del fatto che l’età gioca un ruolo fondamentale nella prognosi di questa malattia. Attualmente, solo il 30-40% dei pazienti adulti (18-60 anni) e meno del 10% dei pazienti anziani (> 60 anni) è in grado di ottenere la guarigione.
Il miglioramento della prognosi di questa malattia osservato, soprattutto nei bambini, negli ultimi anni è dovuto in parte al miglioramento delle terapie specifiche e delle terapie di supporto, ma soprattutto al miglioramento della stratificazione prognostica di base, che ha permesso di modulare l’intensità dei trattamenti in base al livello clinico-biologico di aggressività della malattia. Negli ultimi anni sono stati delineati in maniera dettagliata e universalmente riconosciuti i principali fattori prognostici in grado di predire un andamento clinico più favorevole o più sfavorevole sia nei pazienti pediatrici che negli adulti: nella maggior parte degli studi clinici i pazienti affetti da LLA vengono divisi in 2 differenti categorie di rischio: rischio STANDARD e ALTO RISCHIO. Un elemento di notevole impatto sulla prognosi delle LLA è inoltre la valutazione della malattia minima residua (MMR) dopo la terapia, effettuata mediante tecniche di immunofenotipo o biologia molecolare: pazienti con MMR positiva dopo la terapia hanno una maggiore probabilità di andare incontro ad una ripresa di malattia e quindi possono beneficiare di un intensificazione del trattamento.

Nei pazienti pediatrici vengono considerati come fattori di rischio aggiuntivi altri fattori: 1) fenotipo T; 2) malattia SNC all’esordio; 3) localizzazione testicolare all’esordio; 4) localizzazione mediastinica di malattia.

Terapia: la terapia della LLA è molto complessa e ha una durata approssimativa di 2 anni. Esistono diversi schemi terapeutici e l’intensità del trattamento è diversa nella popolazione pediatrica, dove vengono usati regimi più intensivi. In generale, il programma chemioterapico previsto per la terapia delle LLA si può schematicamente dividere in 4 fasi:

    Chemioterapia di induzione: ha lo scopo di ottenere la scomparsa delle cellule leucemiche dal midollo osseo emopoietico e dal sangue periferico (remissione completa); si basa generalmente su schemi a 4 o 5 farmaci (Vincristina, Prednisone, Daunorubicina, Asparaginasi, Ciclofosfamide) e ha una durata approssimativa di 30-50 giorni. Alcuni schemi prevedono una seconda induzione basata sull’uso di altri farmaci (6-mercaptopurina, Citarabina, Ciclofosfamide);
    Chemioterapia di consolidamento: è molto diversificata a seconda dei diversi schemi. Generalmente è basata sull’uso di chemioterapia ad alte dosi. I farmaci più frequentemente utilizzati in questa fase sono Methotrexate, Citarabina, Ciclofosfamide, Etoposide, Mitoxantrone e Asparaginasi;
    Chemioterapia di reinduzione: generalmente basata sui medesimi farmaci dell’induzione, ma somministrati con modalità e dosaggi diversi;
    Chemioterapia di mantenimento: basata sulla somministrazione per via orale o intramuscolare di 6-mercaptopurina e Methotrexate. Durante questa fase, della durata di circa 1 anno, è necessario effettuare delle periodiche reinduzioni, utilizzando generalmente Vincristina e Daunorubicina.

Durante tutte le fasi del trattamento è assolutamente necessario effettuare una profilassi delle localizzazioni del SNC mediante la somministrazione per via endorachidea (rachicentesi medicate) di chemioterapici (in genere Methotrexate o Citarabina). In media il trattamento di una LLA prevede circa 15-18 rachicentesi medicate per ridurre il rischio che, durante la terapia, si possa verificare una ripresa di malattia a livello meningeo. Una possibile alternativa, usata in casi selezionati, è l’uso della radioterapia cranio-spinale.

Il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (CSE) da donatore familiare compatibile e da donatore non consanguineo ad alta affinità ha delle precise indicazioni, specie nei pazienti pediatrici. Generalmente viene effettuato:
- nei pazienti ad alto rischio in prima linea di trattamento;
- nei pazienti resistenti dopo la terapia di induzione;
- nei pazienti che vanno incontro ad un recidiva precoce di malattia.

Non esistono delle indicazioni per il trapianto autologo di CSE, con il quale si ottengono dei risultati sovrapponibili alla chemioterapia di consolidamento/mantenimento.

LLA Philadelphia positive
Un discorso a parte meritano le così dette LLA Philadelphia positive, ovvero quelle LLA in cui alla diagnosi viene riscontrata nei blasti leucemici la traslocazione t(9;22) che determina la formazione del gene di fusione BCR-ABL. Questa forma di leucemia è tipica del’età più avanzata e rara nella popolazione pediatrica, e costituisce circa il 30% delle nuove diagnosi di LLA nei pazienti con età maggiore di 60 anni. Da un punto di vista clinico si caratterizza per la notevole aggressività, la spiccata tendenza alla meningosi leucemica sin dall’esordio della malattia e alla prognosi pessima, dovuta alla elevata frequenza di recidive precoci dopo il raggiungimento della remissione completa. Pur essendo universalmente riconosciuta come un tipo di LLA ad alto rischio, oggi è possibile utilizzare nel trattamento di questa malattia alcuni farmaci “intelligenti” che sono in grado di inibire la proteina di fusione che deriva dall’anomalia cromosomica presente nelle cellule leucemiche e che, almeno in parte, è responsabile del processo di trasformazione neoplastica. Questi farmaci sono essenzialmente 2, l’Imatinib e il Dasatinib. Al momento attuale sono in corso molti studi che hanno lo scopo di valutare come meglio utilizzare queste terapie e come poterle combinare con la chemioterapia. Ad oggi, le linee guida internazionali indicano la necessità di trattare in prima linea questi pazienti con l’associazione dell’Imatinib con la chemioterapia di induzione e di prevedere, per i pazienti eleggibili con donatore HLA-compatibile familiare o non correlato, l’intensificazione con il trapianto allogenico di CSE in prima remissione completa. Non è al momento chiaro se questi pazienti possano beneficiare di una terapia di mantenimento con l’Imatinib dopo il trapianto. Per i pazienti senza donatori disponibili, è bene associare l’Imatinib a tutte le fasi della chemioterapia di consolidamento/mantenimento.
Infine, nel 2007 uno studio del gruppo italiano GIMEMA ha permesso di dimostrare la notevole efficacia di una terapia di induzione basata sull’uso dei corticosteroidi in associazione al solo Imatinib o Dasatinib nei pazienti con nuova diagnosi di LLA di età maggiore ai 60 anni. I brillanti risultati ottenuti in questa tipologia di pazienti (con sopravvivenze mediane nettamente superiori rispetto a quelle ottenute con la terapia convenzionale) ha spinto molti gruppi cooperativi a sperimentare terapie di induzione non basate sulla chemioterapia anche nei pazienti più giovani. I risultati di questi studi ancora non sono disponibili, ma ci sono notevoli aspettative da parte della comunità scientifica mondiale.

LLA L3
La forma di LLA che viene nominata dal sistema di classificazione FAB come L3 è una entità nosologica a sé stante, sia da un punto di vista clinico che biologico e costituisce circa il 4-7% di tutte le forme di LLA. La LLA L3 è una forma di leucemia ad elevatissimo livello di aggressività, che da un punto di vista clinico è di fatto indistinguibile dalla forma leucemizzata del linfoma di Burkitt. Per tal motivo alla diagnosi è frequentemente caratterizzata dalla presenza di diffuse linfoadenomegalie e masse neoplastiche di elevate dimensioni, con una spiccata tendenza al coinvolgimento del SNC. L’esordio della malattia è brusco e sono sempre presenti sintomi sistemici di rilievo. Le cellule leucemiche della LLA L3 presentano almeno 3 caratteristiche peculiari che ne consentono una facile distinzione dalle altre forme di LLA:

    Da un punto di vista morfologico sono caratterizzate dalla presenza costante di vacuoli citoplasmatici, che risultano quasi patognomonici di questa malattia;
    Da un punto di vista immunofenotipico sono caratterizzate dall’espressione sulla superficie cellulare di immunoglobuline monoclonali, dalla frequente espressione del CD20 e dalla mancata espressione di marcatori di immaturità (come TdT, HLA-DR e CD34);
    Da un punto di vista genetico sono caratterizzate dalla presenza della traslocazione t(8;14) che porta alla abnorme espressione del gene c-myc, responsabile della perdita del normale controllo della proliferazione cellulare.

La terapia di questa forma di LLA si discosta nettamente dalla altre: infatti, sono stati ottenuti dei risultati notevoli con l’utilizzo di schemi polichemioterapici ad alte dosi somministrati in maniera sequenziale ed intensiva basati sull’uso di farmaci come il Methotrexate ad alte dosi, la Citarabina ad alte dosi, la Ciclofosfamide a dosi iperfrazionate, la Vincristina, l’Ifosfamide, la Adriamicina e l’Etoposide. Inoltre, un ulteriore miglioramento nella prognosi di questa malattia è stato ottenuto associando a questi schemi chemioterapici l’uso dell’anticorpo monoclonale anti CD20 Rituximab. Questi schemi permettono di ottenere una guarigione di questa malattia in percentuali che si aggirano tra il 70 e l’80% a seconda dell’estensione della malattia all’esordio: per tale motivo, non è indicato l’uso dell’intensificazione con trapianto allogenico di CSE in prima remissione completa.

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Leucemia Acuta Promielocitica

Presentazione dello studio clinico sulla Leucemia Acuta Promielocitica
“Retinoic Acid and Arsenic Trioxide for Acute Promyelocytic Leukemia”
A cura di Francesco Lo Coco.
Conferenza Stampa del 18 luglio 2013
Francesco Marchesi, Giuseppe Avvisati
Unità di Ematologia, Policlinico Universitario Campus Bio-Medico (Roma)

La Leucemia Acuta Promielocitica (LAP) è un sottotipo distinto di leucemia acuta mieloide (LAM) con peculiari caratteristiche patogenetiche, molecolari, fisiopatologiche e cliniche che la rendono di fatto una entità patologica quasi a sé stante e rappresenta, a seconda delle casistiche, il 5-15% di tutte le forme di LAM.
Da un punto di vista clinico la LAP ha un’età media di insorgenza più giovanile rispetto alle altre LAM (età mediana intorno ai 35-40 anni) ed è caratterizzata dalla comparsa di una grave sintomatologia emorragica dovuta alla presenza di un ridotto numero delle piastrine e di una grave alterazione del meccanismo coagulativo. Si stima che circa il 5% dei pazienti con LAP va incontro ad emorragie maggiori (es. cerebrali) fatali già prima di poter essere sottoposto al trattamento.
La elevata tendenza emorragica di questo tipo di leucemia è determinata dal fatto che le cellule leucemiche che si accumulano nel midollo osseo emopoietico e nel sangue periferico sono in grado di produrre grandi quantità di sostanze proteolitiche, fibrinolitiche o ad azione pro-coagulante che comportano il rapido instaurarsi di una grave coagulopatia ad eziopatogenesi complessa che espone il paziente prevalentemente ad un levato rischio emorragico associato, in misura minore, anche ad un rischio trombotico.
Per tale motivo è importantissimo nella fase iniziale della gestione del paziente con LAP effettuare un’adeguata terapia di supporto, basata sulla trasfusione di concentrati piastrinici, di plasma fresco congelato e di emoderivati (es. fibrinogeno) con o senza antifibrinolitici al fine di riequilibrare il sistema della coagulazione. Altrettanto importante è completare rapidamente le indagini diagnostiche per iniziare il prima possibile la terapia specifica, l’unica in grado di correggere la coagulopatia.
Da un punto di vista morfologico la LAP è caratterizzata dall’accumulo nel midollo osseo emopoietico di cellule leucemiche con un elevato numero di granulazioni citoplasmatiche, che ne consentono la facile distinzione (anche grazie a tecniche di colorazione per la mieloperossidasi) rispetto ad altre forme di LAM. La LAP è stata classificata dal gruppo cooperativo Franco-Americano-Britannico (FAB) come M3 ma esistono delle varianti morfologiche, la più frequente delle quali è costituita dalla variante microgranulare (FAB M3v).
Per quanto spesso dirimenti, le sole caratterizzazioni morfologica e citochimica non sono sufficienti per la diagnosi di LAP; sono infatti le tipiche anomalie citogenetiche e molecolari ad essere le fondamentali caratteristiche di questa malattia, la cui determinazione è essenziale per una diagnosi di certezza.
La LAP è infatti caratterizzata dalla presenza della traslocazione cromosomica bilanciata tra i cromosomi 15 e 17, t(15;17). Questa traslocazione da luogo alla formazione di una proteina anomala di fusione chiamata PML/RARalfa che coinvolge i geni che codificano per il recettore alfa dell’acido retinoico (RARalfa) ed un gene chiamato Promielocitico (PML) presenti rispettivamente sul cromosoma 17 e 15 e che a causa della traslocazione vengono alterati nella loro espressione. Questa alterazione determina un blocco maturativo delle cellule staminali mieloidi che si arrestano allo stadio di promielocita, risultando in un accumulo a livello midollare di questo tipo di cellule.
Per tale motivo è assolutamente raccomandata da tutte le linee guida internazionali la diagnosi genetica, che consiste nell’individuare, attraverso tecniche di citogenetica e di biologia molecolare, la classica traslocazione e/o la proteina anomala PML/RARalfa. Un metodo rapido molto usato per mettere in evidenza il PML/RARalfa, è l’immunofluorescenza, che consente di avere la diagnosi di LAP in non più di 2-3 ore. Si basa sull’impiego di un anticorpo marcato con sostanze immunofluorescenti diretto contro il gene PML: la caratteristica disposizione intranucleare microgranulare (detta “microspeckled”) è patognomonica della LAP, rispetto alla disposizione a “corpi nucleari” che si può trovare in altre forme di leucemia.

Proprio per la presenza di questa tipica alterazione, le cellule leucemiche di questa leucemia sono particolarmente sensibili all’effetto differenziante dell’acido retinoico: tale sostanza, data a dosi farmacologiche, supera il blocco maturativo imposto dall’alterazione molecolare e induce differenziazione e successiva morte delle cellule leucemiche. Il trattamento della LAP differisce notevolmente dal trattamento delle altre forme di LAM, in quanto prevede l’associazione della chemioterapia convenzionale proprio con l’acido retinoico, durante tutte le fasi del trattamento.
Il gruppo italiano GIMEMA ha realizzato alla fine degli anni 90 lo schema di trattamento “AIDA”, che prevede un terapia di induzione con acido retinoico e idarubicina, in grado di ottenere una percentuale di remissioni complete molto più alta rispetto alle altre forme di LAM che si aggira intorno al 90%. La terapia di consolidamento, effettuata dopo l’ottenimento della remissione completa, si avvale di 2-3 cicli che prevedono sempre l’associazione dell’acido retinoico con diversi chemioterapici convenzionali. Tale terapia di consolidamento viene attualmente modulata in base ai fattori prognostici (numero di globuli bianchi e di piastrine all’esordio): infatti, i pazienti con LAP a rischio basso ed intermedio vengono sottoposti a consolidamenti meno intensivi nella fase post-remissionale rispetto ai pazienti affetti da LAP ad alto rischio.

Contrariamente alle altre forme di LAM, visto l’alta percentuale di risposte ottenibili con questa terapia, non è prevista una procedura trapiantologica in prima remissione per i pazienti affetti da LAP, mentre non è stato ancora chiarito se l’uso di una terapia di mantenimento, con acido retinoico associato a farmaci come il methotrexate e la 6-mercaptopurina (simile a quella comunemente usata nelle leucemie acute linfoblastiche) della durata di almeno due anni sia effettivamente necessaria in tutti i pazienti indipendentemente dal tipo di antraciclinico utilizzato e dal consolidamento ricevuto. Il raggiungimento delle remissione molecolare dopo la terapia di consolidamento è associato ad una sopravvivenza prolungata, mentre la conversione ad uno stato di positività precede una recidiva ematologica. Il recente sviluppo della tecnica di biologia molecolare quantitativa (RQ-PCR) permette di determinare i livelli di riduzione o incremento del trascritto e di standardizzare le metodologie in diversi centri.

La scoperta della sensibilità di questa forma di leucemia all’acido retionico e lo sviluppo di schemi di trattamento che prevedono l’associazione dell’acido retinoico alla chemioterapia convenzionale, ha modificato drammaticamente la prognosi di questa malattia, che era fino a poco tempo fa considerata come la forma più temibile tra le LAM e che è invece oggi considerata come la forma più curabile e guaribile, nonostante esista ancora il 5% dei pazienti che muore prima di poter iniziare una terapia. Attualmente, un pronto e corretto trattamento in un centro ematologico specializzato consente di guarire circa il 75-80% dei pazienti affetti da LAP.

Terapie per la recidiva
Nonostante il netto miglioramento della prognosi di questo tipo di LAM, con i trattamenti attuali circa il 20-25% dei pazienti può andare incontro ad una recidiva. Per tale motivo numerosi studi si sono concentrati su questo subset di pazienti. Un farmaco che si è rivelato molto efficace nel trattamento delle recidive di LAP è il triossido di arsenico, in grado di determinare la morte delle cellule leucemiche con meccanismi non ancora ben compresi e che, nelle differenti sperimentazioni cliniche in associazione con l’acido retinoico, ha determinato una percentuale di remissioni complete vicine al 70-80% nei pazienti recidivati
I pazienti con recidiva di LAP possono inoltre beneficiare, una volta ottenuta la seconda remissione completa, anche molecolare, di un trattamento di consolidamento con trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche (CSE) o, in base alla disponibilità di un donatore e al monitoraggio della malattia minima residua, con trapianto allogenico di CSE.

Ultime novità
Negli ultimi anni i differenti gruppi cooperativi internazionali si sono concentrati sull’importanza del monitoraggio della malattia minima residua mediante la tecnica di biologia molecolare RQ-PCR in seguito all’osservazione che i pazienti che andavano incontro ad una recidiva molecolare (cioè un incremento dei livelli di proteina anomala riscontrata alla biologia molecolare) dopo poco tempo sviluppavano inevitabilmente una franca recidiva di malattia; molti gruppi si sono per tale motivo concentrati sul trattamento dei pazienti con recidiva molecolare, confermando la necessità di un trattamento precoce in questi pazienti, non appena comparsa la recidiva molecolare.
Gli ultimi studi hanno consentito di evidenziare come l’arsenico triossido sia il farmaco migliore per il trattamento di questi pazienti, per la sua capacità di indurre un elevato tasso di remissioni complete e per la sua ridotta tossicità rispetto alla chemioterapia convenzionale.
Un altro filone di studio degli ultimi anni è stato inoltre quello di individuare dei fattori prognostici di base che possano essere in grado di individuare anticipatamente quali pazienti andranno incontro ad una recidiva dopo il trattamento: in questa ottica sia il gruppo cocperativo italiano GIMEMA che, più recentemente, il gruppo cooperativo spagnolo PETHEMA hanno dimostrato che le forme di LAP che esprimono, alla tipizzazione immunofenotipica effettuata alla diagnosi, elevati livelli di un antigene della filiera T-cellulare (chiamato CD56) hanno una maggiore tendenza alla recidiva ponendosi la domanda se queste forme debbano essere trattate in maniera più aggressiva.
E’ necessario inoltre ricordare che sono in fase di sperimentazione clinica diversi protocolli (anche da parte del gruppo italiano GIMEMA) che mirano ad eliminare completamente l’uso della chemioterapia convenzionale nel trattamento della LAP a rischio basso e intermedio prevedendo l’utilizzo dell’arsenico triossido da solo o associato all’acido retinoico nel trattamento di prima linea di questi pazienti.
Un altro farmaco in fase di sperimentazione clinica è il Gentuzumab Ozogamicin (GO), un anticorpo monoclonale diretto contro il CD33, che si è dimostrato altrettanto efficace, sia nei pazienti in recidiva ematologica che in quelli in recidiva molecolare isolata: attualmente il suo uso può essere consigliato negli anziani non eleggibili per chemioterapia convenzionale o in associazione con gli altri farmaci.
Un cenno infine ad un derivato sintetico dell’acido retinoico chiamato Tamibarotene: ci sono alcune segnalazioni in letteratura dell’efficacia di questo farmaco nell’indurre remissioni molecolari in pazienti con LAP in stato avanzato.

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Leucemia Acuta

La leucemia è un tumore delle cellule del sangue, caratterizzata da una proliferazione anomala della cellula staminale, cioè non ancora differenziata e con molte potenzialità. Ci sono diversi tipi di leucemia acuta e si classificano e si riconoscono in base al tipo di cellula affetta e in base al tempo di replicazione di queste cellule. Nel caso di una leucemia acuta, la cellula che si trasforma e diventa neoplastica, perde i meccanismi complessi che ne regolano la proliferazione e la differenziazione, insieme all’acquisizione di alterazioni cromosomiche e molecolari: queste cellule che hanno un alto tasso di replicazione, si chiamano blasti, e sono il risultato di mutazioni.

L’organismo produce queste cellule non funzionali, lasciando poco spazio per le cellule normali e questo mancato equilibrio produce i sintomi della leucemia. Infatti la mancata produzione dei globuli rossi, delle piastrine e dei globuli bianchi normali, produce rispettivamente anemizzazione, emorragie e possibili gravi infezioni.Il tipo di leucemia è determinato dal tipo di cellula affetta; avremo quindi:

  • leucemia acuta mieloide, più frequente nell’adulto che nel bambino, se la linea cellulare interessata è la linea mieloide.
  • leucemia acuta linfoide, molto più comune nel bambino, ma possibile anche nell’adulto sopra i 65 anni, se la linea cellulare interessata è la linfoide.

Diversi sono i fattori di rischio che possono concorrere nel causare la leucemia acuta, ma nessuno di essi è veramente certo. Tra questi fattori sono presenti le radiazioni ionizzanti, l’esposizione a sostanze tossiche (come i prodotti derivati dal benzene), alcune sindromi genetiche come la sindrome di Down. Recentemente è stato preso in considerazione l’effetto dell’esposizione ai campi elettromagnetici, altra possibile causa, ma ancora non certa.


Per il fatto che non è nota una causa specifica, non è possibile attuare un piano di prevenzione di questa malattia e non ci sono indagini di screening da poter effettuare come nel caso di alcuni tumori solidi: è importante quindi saper riconoscere i sintomi.Nel caso di una febbre persistente o di una infezione non rispondente alle comuni terapie antibiotiche, nel caso di eccessiva stanchezza e pallore cutaneo o di sanguinamenti spontanei e non provocati è consigliabile recarsi dal proprio medico curante ed eseguire, su consiglio e prescrizione di questi, le comuni analisi del sangue.Altri sintomi includono: sudorazione eccessiva, ingrandimento di un linfonodo, o del fegato e della milza, gengive ipertrofiche o sanguinanti facilmente, dolori ossei.


In alcuni tipi di leucemia acuta i blasti si possono accumulare anche nel sistema nervoso centrale producendo vomito, cefalea e confusione.La diagnosi è sempre preceduta da una corretta rilevazione dei dati clinici del paziente (anamnesi) e da una corretta visita medica, con cui rilevare l’eventuale presenza di linfonodi o di aumento del volume del fegato e della milza.
Un esame emocromocitometrico ed una valutazione dello striscio del sangue venoso periferico permettono di sospettare la diagnosi di leucemia acuta, ma non di chiarirne il tipo.
L’aspirato midollare e la caratterizzazione immunologica permettono di identificare il tipo di leucemia e anche il tipo di strategia terapeutica da adottare.La leucemia acuta è una malattia curabile con possibilità di guarigione variabile secondo il tipo di leucemia e di fattori prognostici.


Oggi le strategie terapeutiche si sono ampliate con l’uso di protocolli chemioterapici contenenti farmaci attivi contro i blasti leucemici, con l’avvento delle procedure trapiantologiche e con l’uso di farmaci innovativi, quali gli anticorpi monoclonali o gli inibitori delle tirosin-chinasi.La leucemia acuta necessita quasi sempre di terapia d’urgenza ed è raccomandabile che questa avvenga in centri specializzati e all’avanguardia.Il fine ultimo della terapia applicata è quello di indurre una remissione completa, cioè il ritorno ad una emopoiesi normale con una percentuale di blasti <5%. In alcuni tipi di leucemia, in cui è noto il meccanismo di mutazione molecolare coinvolto nel processo di leucemogenesi si parla anche di remissione molecolare, intendendo l’assenza di malattia evidenziabile con metodiche di biologia molecolare che coinvolgono un meccanismo complesso di amplificazione (PCR o polymerase chain reaction) in grado di determinare la presenza di malattia con una soglia di 10-4 cellule.I pazienti che hanno una remissione completa per più di 5 anni si possono considerare guariti. Un attento follow-up del paziente che ha ottenuto la remissione completa è obbligatorio con analisi del sangue ed aspirati midollari periodici.

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