Leucemia Mieloide Acuta, intervista al Prof. Alessandro Rambaldi

La Leucemia Mieloide Acuta è un tumore del sangue ed è caratterizzata dalla proliferazione incontrollata delle cellule staminali emopoietiche del midollo osseo, che sono cellule immature. Normalmente, queste cellule per tutta la vita hanno il compito di produrre le cellule del sangue (globuli rissi, globuli bianchi e piastrine), circa 100 miliardi ogni giorno. Una “catena di montaggio” che mantiene un ritmo produttivo elevatissimo. A causa di alterazioni acquisite del DNA (mutazioni), nella LMA la cellula staminale emopoietica non riesce più a completare la sua maturazione e inizia ad accumularsi nel midollo osseo sottraendo progressivamente spazio alle altre cellule staminali normali. In molti casi questo processo è rapido e per questo la LMA viene definita “acuta”.
La LMA colpisce tutte le età, ma la sua incidenza aumenta progressivamente durante il corso della vita raggiungendo un picco tra la sesta e l’ottava decade di vita. È, quindi, una patologia che colpisce prevalentemente le persone anziane. In Italia vediamo circa 50 nuovi casi di LMA per milione di abitanti, un dato piuttosto stabile nel mondo.

Sotto lo stesso nome di LMA si riconoscono molte malattie diverse che nel corso degli anni abbiamo imparato a riconoscere. Prima avevamo solo il microscopio ottico e, quindi, il nome che davamo alla malattia era basato soltanto sulla grossolana valutazione delle caratteristiche morfologiche delle cellule tumorali, poi tra gli anni ’80 e ’90 sono emerse nuove informazioni dalla citogenetica per cui la nostra conoscenza si è molto approfondita e abbiamo capito i meccanismi che portano allo sviluppo di questo tumore del sangue. Abbiamo compreso l’estrema eterogeneità della LMA che riconosce dei meccanismi diversi che la determinano.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha classificato tutte queste numerose forme di LMA. Un primo gruppo comprende leucemie mieloidi acute che posseggono delle anomalie citogenetiche ricorrenti e sono le più frequenti. Si tratta di traslocazioni cromosomiche che definiscono proprio delle entità particolari. Fra queste ve ne è una caratterizzata dalla presenza di una mutazione del gene NPM1 scoperta per la prima volta in Italia dal professor Falini dell’Università di Perugia, che ha portato grandissimo prestigio all’Ematologia italiana. Un secondo grande gruppo è costituito dalle leucemie mieloidi acute che insorgono su una precedente mielodisplasia. Le mielodisplasie, che una volta erano definite come pre-leucemie, sono malattie molto diverse una dall’altra e con una storia naturale diversa, alcune più rapidamente aggressive altre più indolenti. Anche in questo caso si riconoscono delle anomalie citogenetiche molto peculiari a carico, ad esempio, del cromosoma 7 o 5. Un altro gruppo molto importante di leucemie mieloidi acute è quello che è secondario a un precedente trattamento ed è un gruppo che sta acquisendo un’importanza sempre maggiore. Si tratta di una leucemia acuta correlata a una terapia effettuata in precedenza con farmaci chemioterapici o radioterapia per un altro tumore (per esempio della mammella o di alcuni linfomi). Questo è un settore di enorme interesse: purtroppo è un prezzo ai nostri precedenti successi. Infatti, quella terapia chemioterapica o radioterapica che ha permesso di sconfiggere un primo tumore può favorire lo sviluppo di una leucemia dopo dieci, venti o trent’anni. Questo problema riflette anche una fragilità genetica che alcuni soggetti hanno e su cui l’effetto dei trattamenti svolge un ruolo non secondario. Tutto ciò spinge la ricerca verso trattamenti sempre più efficaci e sempre meno tossici. Esiste poi un altro ampio gruppo di leucemie mieloidi acute che hanno per esempio una relazione con altre anomalie citogenetiche, come la sindrome di Down.

I sintomi della LMA sono la conseguenza dell’arresto della normale produzione delle cellule del sangue. Il paziente smette di produrre globuli rossi per cui è anemico, stanco, pallido; il paziente smette di produrre globuli bianchi per cui è esposto a rischio di infezioni (polmoniti, ascessi, infezioni profonde). Il paziente non produce più piastrine, le cellule della coagulazione, e ha manifestazioni emorragiche a carico della pelle, delle mucose e qualche volta purtroppo anche degli organi vitali, come il sistema nervoso centrale per cui la malattia si può presentare con un evento drammatico quale un’emorragia cerebrale. Questo è particolarmente frequente nella Leucemia Promielocitica Acuta, una forma caratterizzata da una anomalia cromosomica ricorrente. Alla cura di questa malattia il professor Mandelli e il professor Lo Coco hanno dato un grandissimo contributo.

Le diverse forme di LMA esprimono dunque una grande complessità che noi abbiamo imparato a conoscere grazie alla genetica e alla biologia molecolare. Per questa ragione i pazienti siano riferiti a Centri o a reti organizzative che garantiscano a ciascun paziente il più profondo e completo inquadramento biologico della loro malattia. Non si può prendere cura di pazienti ematologici se non si hanno a disposizione i laboratori per caratterizzare queste malattie. Le Unità di diagnosi e cura ematologica devono avere al loro interno questi laboratori, che sono stati per anni sostenuti e finanziati dall’AIL. Non esiste Ematologia moderna senza il laboratorio.
Capire quale forma di LMA abbiamo di fronte è cruciale anche per la scelta del trattamento. Il paziente ha una diagnosi iniziale di LMA che passa attraverso una prima valutazione dei suoi dati clinici ed ematologici con una visita clinica e l’esame completo del sangue. A questo deve seguire una prima valutazione della funzione del suo midollo osseo che, con un aspirato citologico, viene osservato al microscopio dall’ematologo che ha il suo laboratorio e il suo microscopio perché non si deve perdere tempo, questa è una diagnosi d’emergenza. Il tempo conta. Dopo, partono tutta una serie di indagini per la caratterizzazione immunologica e citogenetica e molecolare che possono prevedere l’evoluzione, quantificare le cellule leucemiche e scegliere la terapia più adatta. Il laboratorio deve essere presente dove si fa una prima diagnosi di LMA anche se non tutti i reparti possono avere laboratori di terzo livello, ma il minimo deve essere garantito. Oggi abbiamo sviluppato farmaci nuovi, molto attivi che per esempio possono permettere l’utilizzo di una terapia di prima linea efficace anche nelle persone anziane, passaggio molto importante perché andiamo ad impattare nel gruppo più numeroso di pazienti che sono i settantenni.