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Patologie e Terapie

Terapia del dolore

Foto terapia del dolore

Combattere il dolore inutile è possibile:

  1. se la sua cura sarà inserita nel Livelli Essenziali di Assistenza istituendo e potenziando centri e servizi per la terapia del dolore anche in età pediatrica
  2. se si abolisce il ricettario speciale per la prescrizione dei farmaci oppiacei. La morfina quando è impiegata per lenire il dolore non è uno stupefacente
  3. se nei curricula di studi in Medicina e di Scienze infermieristiche saranno inserite attività didattiche di Terapia del dolore e Cure palliative
  4. se la sua misurazione sarà rilevata e inserita in cartella clinica in tutti i luoghi di ricovero.

 

  • il dolore acuto

    Chi di noi non ha mai provato un dolore acuto?
    Il dolore acuto è quello che compare all’improvviso in chi sta bene: è il sintomo di un danno di fronte a cui il nostro corpo tenta di difendersi. Ci segnala la presenza di un pericolo e ci spinge a cercare aiuto. Può presentarsi in modi diversi: un senso di oppressione, una pugnalata che trafigge, un bruciore insopportabile. Comunque sia, il dolore è una sentinella che ci avverte di “qualcosa che non va” e viene “urlato” come richiesta di aiuto, assistenza e comprensione. Ma il dolore è anche un’ esperienza vissuta nell’intimo da ogni individuo per cui lo stimolo doloroso viene percepito e si trasforma in una sensazione dolorosa, si appesantisce del vissuto individuale e si trasforma in sofferenza; il dolore acuto può modificare la sfera affettiva, risente delle emozioni e dei condizionamenti culturali.
    Il dolore acuto è un dolore inaspettato; la sua durata è per definizione legata alla presenza del danno o della patologia che lo ha determinato: è limitato nel tempo, ma presente quanto basta perché chi lo prova porti con sé il ricordo di ciò che ha sentito. Il dolore è il campanello d’allarme di molte situazioni patologiche e per questo non trova ragione di esistere una volta che queste siano state diagnosticate: il dolore dell’infarto miocardico, il dolore da trauma, il dolore delle coliche renali o biliari, i dolori reumatici, la cefalea, quando riconosciuti dovrebbero essere sempre curati.
    Oltre, la loro presenza sarebbe inutile. Inutile è anche il dolore postoperatorio chiaramente legato temporalmente all’intervento chirurgico: è un dolore atteso dal paziente, che ne immagina e raffigura l’intensità, ed è spesso motivo di ansia e paura. Un dolore acuto non trattato può cronicizzare, si può avere quel fenomeno descritto con il termine di neuroplasticità, cioè la capacità del sistema nervoso di riorganizzare nuovi circuiti in seguito a danni di tipo infiammatorio o neuropatico per cui il dolore acuto si trasforma in un dolore persistente, cronico. Si ottiene un’aumentata risposta allo stimolo doloroso, una riduzione della soglia del dolore, la diffusione del dolore in aree non coinvolte dal danno.
    Dolore inutile, dolore come causa d’ansia, dolore acuto che diventa cronico…allora perché non curarlo?
    Siamo tutti molto bravi ad assumere farmaci analgesici, quando ogni minimo fastidio può interferire con le nostre attività quotidiane, e rischiamo di rallentare il ritmo della giornata. Allora non è possibile fermarsi, quel dolore deve essere eliminato!
    Ma chi si ritrova già in un letto di ospedale, per lui, forse è più giusto sentire dolore? Forse è un diritto dei malati, oppure è un loro dovere?
    Il dolore è presente negli ospedali più di quanto si possa credere. In Italia la prevalenza del dolore valutata nel 2002 in 30 ospedali della Liguria è risultata pari al 60%: il 50% dei pazienti intervistati descriveva il proprio dolore come moderato-severo.
    Come mai c’è così poca attenzione verso il benessere del malato?
    Pochissime volte viene chiesto ai malati se hanno dolore, il più delle volte è scontato che sia il paziente stesso a dirlo. “Se avete dolore ditelo” è lo slogan di una campagna di sensibilizzazione del Ministero della Sanità Francese. E questa è la verità: il paziente spesso non confessa di avere dolore, per paura di disturbare, perché crede che sia normale che il malato soffra.
    I medici, da parte loro, sono spesso ciechi, perché è semplice non vedere. “Volutamente ciechi” perché fa male vedere la sofferenza, perché non sapere è più facile, e forse non sentire lo è ancora di più. Basterebbe una sola e semplice domanda: “ha dolore?”
    Forse basterebbe solo un pò di attenzione verso i pazienti, forse è necessario sensibilizzarsi verso questo problema, forse bisognerebbe pensare al dolore come ad una malattia e curarlo durante il decorso clinico del paziente.
    Forse ci vorrebbe un po’ più di coraggio: è difficile avere di fronte chi soffre e soprattutto non è facile confrontarsi con il dolore degli altri anche se con gli anni, sempre più bravi a restare impassibili di fronte alla sofferenza, questo peso si avverte di meno. Forse ai malati bisognerebbe far capire che è un loro diritto stare bene ed essere sollevati dal dolore. Iniziate a dirlo: “ho dolore”, perché la vostra voce venga ascoltata, perché non ci si approfitti della vostra pazienza.
    Soffrire è un sacrificio troppo grande, costoso e disumano, che non deve e non può essere accettato ed ammesso da nessuno.

    Prof. Francesco Giunta
    Direttore della Scuola di specializzazione di Anestesia e Rianimazione, Università di Pisa

  • il dolore neuropatico

    Il dolore neuropatico è un dolore acuto o cronico causato da una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Al contrario del dolore nocicettivo, che origina da un insulto fisico o da un processo infiammatorio e costituisce l’esacerbazione di un normale meccanismo di difesa, il dolore neuropatico non segue la via fisiologica di trasmissione del dolore, ma origina all’interno del sistema nervoso costituendo, in tal modo, un fenomeno totalmente patologico causa di sindromi dolorose molto difficili da curare. Il dolore neuropatico interessa circa l’1% della popolazione. Nei pazienti affetti da malattia neoplastica è presente come forma pura nel 10% circa dei casi, ma in un ulteriore 40% di pazienti si presenta in associazione al dolore nocicettivo. Nel dolore neuropatico di frequente c’è una scarsa correlazione fra l’entità dell’insulto nervoso e le manifestazioni algiche. Ciò induce, non di rado, a sottostimare questo tipo di dolore. Pertanto una corretta diagnosi risulta fondamentale per impostare una corretta strategia terapeutica.Alcuni esempi di sindromi dolorose con le quali il dolore neuropatico si può manifestare sono: nevralgia del trigemino, cervicobrachialgie, sciatalgie, neuropatie periferiche paraneoplastiche, neuropatie provocate dalla terapia (post-chirurgiche, da radiazioni, da chemioterapici), sindromi non direttamente correlate al tumore, (Herpes Zoster e Nevralgia Post Herpetica ). Quest’ultime si manifestano generalmente con una serie di segni e sintomi che ci permettono di formulare una diagnosi di dolore neuropatico.
    Tra questi il più frequente è il Dolore Urente,  descritto dal paziente come bruciore intenso e continuo nella parte interessata, spesso sono associate alterazioni della sensibilità cutanea come l’Allodinia, cioè ildolore causato da uno stimolo generalmente non doloroso (per es. sfiorare la pelle provoca un forte dolore), e l’Iperalgesia, ossia la percezione di dolore molto intenso in risposta a stimoli dolorosi lievi. Per la diagnosi si rivelano utili, ma non esaustivi, esami strumentali come TAC, RMN, elettromiografia, anche se la diagnosi definitiva è esclusivamente clinica in quanto nessun esame strumentale può fornire una prova certa di dolore neuropatico.

    I farmaci attualmente in uso sono diversi e di diverse categorie: oppioidi, antinfiammatori non steroidei (F.A.N.S.), antidepressivi, antiepilettici, altri farmaci (baclofen, clonidina, steroidi, capsaicina, ecc.). Gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta. Essi inibiscono il reuptake di serotonina e nor-adrenalina attivando le vie discendenti di modulazione del dolore, riducono ansia e depressione e migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici. Tra questi i più studiati sono gli antidepresivi triciclici (per es. amitriptilina) che però vengono progressivamente abbandonati in favore di farmaci più moderni che riducono gli effetti collaterali Analgesici efficaci sono anche gli antiepilettici che tra l’altro potenziano l’effetto degli oppioidi. Tra questi quelli maggiormente impiegati sono: carbamazepina, gabapentin lamotrigina, oxacarbazepina e il più moderno pregabalin. Il dolore neuropatico per molto tempo è stato considerato totalmente resistente agli oppioidi, tanto che questi farmaci non venivano prescritti quasi mai. Di recente il consenso clinico sull’impiego degli oppioidi è andato aumentando come conseguenza di numerosi studi di efficacia su diversi farmaci in diverse formulazioni per le varie forme di dolore neuropatico. Tra gli oppioidi uno dei più efficaci è il metadone, grazie ad alcune caratteristiche particolari del suo meccanismo d’azione. Sono efficaci, se correttamente utilizzati: la morfina, l’ossicodone, il fentanyl, l’idromorfone e anche il tramadolo. I F.A.N.S. sono utili nel dolore grazie alla loro possibile attività analgesica a livello centrale.
    Quando la terapia farmacologica per via sistemica si rivela inefficace o determina effetti collaterali insopportabili si può intervenire con terapie invasive di tipo neuromodulativo o neurolesivo. In conclusione non bisogna mai dimenticare che per affrontare correttamente il dolore cronico è necessario impostare una "strategia terapeutica" cioè un programma a lunga scadenza che comprenda una serie di interventi terapeutici ed assistenziali in continua evoluzione, modulati su ogni singolo paziente.

    Dott. Rocco Mediati
    SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore, Dipartimento Oncologico, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze

  • il dolore da ulcera cutanea

    È un dato ormai consolidato che l’ulcera cutanea sia l’epifenomeno di una malattia sottostante, generalmente con componente dominante di origine vascolare. Pertanto l’approccio al paziente con lesione ulcerativa dolorosa deve essere globale ovvero olistico, come sostenuto da una recente ed ampia letteratura.
    Partendo da queste premesse, il 12 settembre 2007 si è svolta a Genova la prima Conferenza di Consenso Italiana sul tema del dolore da lesione cutanea cronica, promossa dalla Associazione Italiana Ulcere Cutanee (AIUC). In tale occasione, unitamente a molti esperti nel settore algologico italiano, sono state redatte le prime raccomandazioni di buona pratica clinica per la gestione del dolore in questo ambito. Dalla conferenza è emerso come una ulcerazione cutanea possa essere causa di importante dolore principalmente determinato da:

        la stessa malattia. Un’esempio sono patologie infiammatorie dei piccoli vasi capillari, note come vasculiti cutanee;
        le complicanze infettive, responsabili di una forte infiammazione e quindi dello scatenarsi di sindromi algiche loco regionali anche molto intense.
        la mal practice, ossia il trattamento inadeguato messo in atto dagli operatori sanitari. In questo caso rientrano le medicazioni usate in modo incongruo e le reazioni allergiche agli stessi prodotti di medicazione.
        lo stato emotivo del paziente, spesso provato da una malattia cronica ed assai invalidante dal punto di vista fisico e sociale come lo sono le ulcere cutanee. In questo caso l’ansia e/o depressione, più o meno combinati nello stesso paziente, sono responsabili di grave esacerbazione del dolore come sintomo percepito e disagio vissuto.

    Numerosi studi evidenziano uno scarso interesse o comunque una certa superficialità nella valutazione del dolore da ulcera da parte degli operatori sanitari.
    Per questo motivo nasce come raccomandazione fondamentale quella di “Utilizzare sistematicamente uno strumento di valutazione quantitativa del dolore per valutare la presenza e l’intensità dello stesso”.
    La necessità di maggior consapevolezza nell’assistenza al paziente con lesioni cutanee croniche è sentita da tempo. La cura del paziente richiede un valore aggiunto che è dato dall’essere con il paziente nell’ottica del “qui ed ora”.
    E’ importante che il paziente percepisca che si è attenti al suo dolore; anticipare i problemi e fornire un'assistenza più attenta può voler dire diventare “presenti” nel dolore in modo da notarne i cambiamenti di intensità e di sensazione ed i pensieri che esso ci provoca. Dedicare del tempo al colloquio con il paziente è di fondamentale importanza per l’instaurarsi di un rapporto educativo. Il paziente spesso ha bisogno di essere ascoltato in modo incondizionato a prescindere dall’ulcera, permettendogli di aprirsi e condividere le sue paure.
    Dalla Conferenza è emerso come sia importante analizzare quali atteggiamenti durante l’atto della medicazione determinano un’influenza sulla percezione del dolore, divenendo quindi strategie per una modulazione del dolore in senso antalgico. Queste sono l’automedicazione, condivisione alla medicazione e l’educazione sanitaria del paziente.
    La ricerca clinica sull’utilizzo della morfina locale ha dato risultati promettenti suggerendo la sua possibile attività sui nervi periferici. In questo modo si amplierebbe il bagaglio di armi a disposizione per combattere un dolore spesso trascurato e considerato come abituale compagno di vita.
    Gli esperti coinvolti nel progetto per la realizzazione delle Linee Guida nazionali nel dolore da ulcere cutanee, hanno concluso la prima Conferenza con le seguenti proposizioni:
    - Il dolore cronico da ulcera va valutato ed opportunamente studiato: occorre innanzitutto formulare una precisa diagnosi del dolore in un approccio clinico globale.
    - Ad oggi esistono numerose possibilità terapeutiche che consentono la riduzione significativa del dolore, ed in alcuni casi, la sua abolizione.
    - Particolare attenzione deve essere riservata all’utilizzo degli oppiacei, farmaci da non demonizzare ed assolutamente utili nel controllo del dolore. Tali farmaci vanno però impiegati con opportune conoscenze ed eventuale supervisione/approccio di personale esperto.

    Dott. Sandy Furlini
    Medico di medicina Generale ASL TO4 Volpiano (TO)
    Responsabile Panel Nazionale AIUC  “il Dolore” www.vulnologia.it

  • il dolore acuto in pronto soccorso

    Il Pronto Soccorso, come porta dell'ospedale, rappresenta uno dei punti nevralgici per la lotta al dolore; quest'ultimo, infatti, è sicuramente il sintomo più frequente (fino al 70% dei casi) che spinge l’utente a rivolgersi ad un servizio di Pronto Soccorso.
    Le principali cause di dolore acuto per cui l'utente si rivolge al Pronto Soccorso sono molteplici .
    In alcuni casi (dolore toracico non traumatico, dolore addominale non traumatico, cefalea) la  caratterizzazione del dolore acuto in termini di localizzazione, intensità, modalità e tempo d’insorgenza, variazione, lo rende prezioso elemento per un corretto inquadramento diagnostico dei più vari quadri clinici; il dolore è considerato in questa fase “utile”, poiché la sua comparsa rappresenta la spia di allarme che spinge l’utente a rivolgersi al Pronto Soccorso. Proprio per questo, la cultura medica ha sempre incoraggiato il medico a non trattare il dolore finché non sia stata fatta una diagnosi, prolungando, però, le sofferenze del paziente. Questo vale soprattutto per il dolore addominale che per la sua complessità clinica è stato definito da un chirurgo del secolo scorso la “tomba del medico”… In realtà, la somministrazione precoce di un analgesico consente al paziente di rilassarsi,  permettendo una più accurata valutazione medica.
    In altri casi di dolore acuto (traumi, colica renale, odontalgie, procedure diagnostiche, esacerbazione di dolore cronico) il trattamento deve essere pressoché immediato, visto che esso risulta sempre “inutile” e, quindi, ingiustificato.
    I cardini della gestione del dolore acuto in Pronto Soccorso sono i seguenti:

        la rilevazione, misurazione e registrazione del dolore vengono effettuate all’arrivo in Pronto Soccorso da parte dell’infermiere di triage.  Il metodo del triage  permette di stabilire un ordine tra i soggetti che  giungono in Pronto Soccorso, dando le apposite cure prima ai casi più gravi e di seguito ai meno gravi. Il grado di urgenza di ogni paziente è rappresentato da un codice colore assegnato all'arrivo (rosso, giallo, verde, bianco). Linee guida sviluppate e condivise dal personale medico e infermieristico del Pronto Soccorso identificano a chi rilevare il dolore, la scala di misurazione da utilizzare e la modalità di registrazione.

        Sono state ideate alcune scale di autovalutazione che si basano sulla quantificazione del dolore da parte dell'utente attraverso un numero (da 0 a 10; scala numerica)  un aggettivo (assente - lieve - moderato - forte – atroce; scala verbale) o una lunghezza (da 0 a 10 cm; scala VAS). Si tratta di scale di facile utilizzo per l'utente, anche in contesti “caotici” come quello del Pronto Soccorso. Il limite principale è rappresentato dal fatto che, richiedendo la piena collaborazione dell'utente, sono spesso di difficile applicazione negli anziani e nei bambini.

        Il trattamento del dolore è invece una responsabilità del medico di Pronto Soccorso, che sceglie il farmaco più adeguato, possibilmente seguendo linee guida di trattamento predefinite.

        La rivalutazione del dolore dopo terapia analgesica spetta sempre all’infermiere. Essa permette di inserire, nel percorso di gestione  del dolore, il principio della continuità terapeutica: qualunque sia, infatti, l’esito della valutazione di Pronto Soccorso (dimissione o ricovero) l'utente sarà seguito dalla registrazione di un ulteriore “parametro vitale”, che permetterà una corretta e mirata gestione della sintomatologia dolorosa.

    Quello che ho descritto è un modello di gestione del dolore acuto applicato nella maggior parte dei Pronto Soccorsi italiani ma non rappresenta  ancora  la norma italiana.
    La lotta al dolore può essere vinta grazie all'uso di una strategia che veda l’impegno delle forze politiche e  di tutti gli operatori sanitari, in ogni contesto della sanità.
    Un'ultima considerazione riguarda quella “cultura medica” che finora ci ha portati a considerare il dolore un sintomo importante per orientarci nella diagnosi e, pertanto, inevitabile: è fondamentale che la cura del dolore diventi bagaglio culturale del medico in formazione. Questo, però, non esime i medici già formati dal cambiare atteggiamento nell'approccio al dolore, tenendo fede così ad un giuramento nel quale si sono impegnati a perseguire tra gli scopi esclusivi della professione medica “..il sollievo della sofferenza..”.

    Dott. Gaetano Diricatti
    U.O. Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Azienda Opedaliera e Universitaria di Pisa

  • un ospedale senza dolore

    La nuova concezione di Ospedale, oggi, deve orientarsi verso l’umanizzazione delle cure in una sanità sempre più tecnologicamente avanzata in cui diventano imprescindibili qualità della degenza, le relazioni con il paziente, il processo di cura e la presa in carico del cittadino al centro di ogni intervento sanitario ed assistenziale.
    L’Ospedale senza dolore costituisce l’espressione più alta di questa nuova concezione, che deve diventare patrimonio dei nostri quotidiani comportamenti.  
    Promotore dell’Ospedale senza dolore fu l’anestesista italo-americano John Bonica che negli anni ’50 fondò una clinica dove veniva praticata in modo sistematico la terapia del dolore nelle forme acute ed in quelle croniche costituendo un passo avanti nel campo assistenziale, sia dal punto di vista etico che scientifico. L’Ospedale senza dolore dei nostri giorni nasce nel 1992 in Canada allo scopo di modificare le attitudini e il comportamento dei sanitari e dei malati ricoverati sostenuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. In Italia si diffonde nei primi ospedali alla fine degli anni ’90, ispirato ad analoghi progetti internazionali, allo scopo di migliorare il processo assistenziale rivolto al controllo del dolore, ed è inserito nel più vasto programma HPH - “Health Promoting Hospital” (Ospedale per la Promozione della Salute). In seguito molti ospedali vi hanno aderito e, nel 2001,sono state presentate le Linee Guida per la realizzazione del progetto “Ospedale senza dolore” che comprendono gli interventi, le tempistiche e le modalità necessarie per controllare il dolore e le sofferenze evitabili (Accordo tra Ministero della Sanità, le regioni e le province autonome Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29-06-2001).
    Nonostante iniziative anche legislative, come la facilitazione per la prescrizione degli analgesici oppiacei, ancora oggi si registra un’enorme differenza tra l'Italia e altri paesi europei od il Nord America, circa il consumo di morfina il cui maggiore impiego è uno degli obiettivi dell’Ospedale senza dolore.  
    Con la lentezza che caratterizza tutti i mutamenti culturali è comunque incoraggiante il cambiamento che si avverte anche nel nostro paese. In alcuni ospedali il progetto è riuscito a dare un impulso al trattamento del dolore. Si tratta però di una implementazione che non ha riguardato la gran parte degli ospedale italiani. Il dolore che si accompagna alla malattia è spesso evitabile, “non è una fatalità”. Si può trattare e ridurre in diversa maniera, pertanto i sanitari devono prodigarsi per lenirlo. Finalità specifica delle Linee Guida è quella di aumentare l’attenzione del personale coinvolto nei processi assistenziali nelle strutture sanitarie italiane affinché vengano messe in atto tutte le misure possibili per contrastare il dolore, indipendentemente dalla sua tipologia , dalle cause che lo originano e dal contesto di cura. Ciò implica che la rilevazione del dolore e la sua valutazione venga annotata costantemente in cartella clinica, al pari di altri segni vitali quali la frequenza cardiaca, la temperatura corporea, la pressione arteriosa, fondamentali nella valutazione clinica della persona. In questo senso l’“Ospedale senza dolore” non è un’utopia. La moderna medicina ha fatto notevoli progressi sulla cura del dolore imparando a distinguere e trattare in modo specifico i diversi tipi di dolore. Diminuire il dolore fisico consente alla persona di trovare o ritrovare quelle energie utili ad affrontare la malattia con la certezza o la speranza della guarigione anche quando essa non è più raggiungibile e comunque il diritto di ridurre il dolore negli ultimi periodi della propria vita deve essere garantito a tutti.
    Come non applicare questi principi proprio in ospedale, nel luogo della cura per eccellenza? Sappiamo che non è facile combattere i falsi pregiudizi che ancora accompagnano la cura del dolore, come la paura nell‘utilizzare gli oppiacei (morfina o sostanze simili) per l’eventuale insorgenza di dipendenza, anche se dimostrato che non è vero.
    La dimensione sociale dell’ospedale, quale sempre di più si dimostra oggi, riconosce la necessità di una maggior integrazione con il territorio, allargando gli orizzonti del progetto Ospedale senza dolore verso la continuità assistenziale, ovvero nelle strutture più vicine alla casa del malato. Dall’Ospedale al territorio, senza dolore. E’ questo il nuovo traguardo da raggiungere.

    Dott.ssa Adriana Paolicchi
    Responsabile Comitato Ospedale senza Dolore Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa

  • il dolore cronico oncologico

    Il Dolore Cronico Oncologico (DCO) ha caratteristiche di Sofferenza Globale, essendo costituito da componenti fisico-organiche, psico-sociali, esistenziali, e spirituali. Il DCO è caratteristicamente un tipo di dolore cronico, con connotati di automantenimento, impatto sulla funzionalità fisica e influenza sul tono dell’umore. Possono comunque essere presenti momenti di recrudescenza acuta, spontanei o, in caso di localizzazioni ossee, legati al movimento (dolore “incidente”). Il dolore è presente nel 50% dei pazienti oncologici in qualunque fase e nel 70% di quelli in fase avanzata di malattia. La frequenza del dolore è notevolmente più bassa nelle malattie tumorali ematologiche, ad eccezione del mieloma multiplo, nel quale il coinvolgimento osseo può essere motivo non raro di dolore e per le complicanze legate alla terapia antiblastica intensiva e dopo trapianto di cellule staminali.  In generale, il dolore nei pazienti oncologici nel 70% dei casi è legato in modo diretto o indiretto alla malattia di base, nel 20% alle terapie effettuate, e nel 5-10% è indipendente dalle une e dalle altre. Il DCO va rigorosamente rilevato e trattato con strumenti vari, i più semplici dei quali sono rappresentati da scale numeriche da 0 a 10, alle quali riferire il livello di dolore accusato nella giornata o in un determinato momento. Il DCO può risentire favorevolmente delle terapie contro la patologia tumorale che provoca dolore. Se infatti si ottiene una risposta della malattia alle terapie, evento quanto mai frequente in Ematologia, anche il dolore si riduce prontamente. Fortunatamente oggigiorno il trattamento del dolore si può giovare di numerosissimi farmaci antidolorifici e coadiuvanti, che devono essere in grado di gestire in modo soddisfacente fino al 90-95% dei pazienti, lasciando di riserva per i casi resistenti altri tipi di intervento. L’utilizzo dei farmaci segue, a tutt’oggi, strategie terapeutiche che si richiamano alla Scala Analgesica dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), che prevede un approccio farmacologico a tre gradini (Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei e paracetamolo, Oppioidi deboli, e Oppioidi Forti), con l’integrazione di molteplici farmaci adiuvanti che esplichino la loro diversa azione in base al meccanismo prevalente del dolore. I farmaci vanno assunti dai pazienti a orari fissi. Una terapia regolare è molto più efficace di quella assunta esclusivamente in caso di necessità (“al bisogno”). Gli oppioidi forti rimangono la pietra miliare del trattamento del DCO e, nei casi di dolori difficili, possono essere ruotati o anche essere associati fra loro, fino a trovare quello più adatto. In casi selezionati, può essere utile l’utilizzazione di metodiche antalgiche invasive anestesiologiche o di altra natura. In particolare, in un tipo di dolore molto particolare come quello legato alle localizzazioni ossee, è opportuno il confronto di più specialisti in quanto il dolore può essere affrontato con terapie diverse, quali la radioterapia, la terapia radiometabolica, le procedure ortopediche e quelle di radiologia invasiva (quali la vertebro- e la cifo-plastica), e  l’inserimento di cateterini per il rilascio di farmaci per via spinale. Le linee-guida dell’OMS sono state recentemente integrate da quelle di altre istituzioni scientifiche, tra queste la European Association for Palliative Care (EAPC), che sta rimodulando le proprie indicazioni. Naturalmente il trattamento con oppioidi deve superare quelle che sono state storicamente le barriere ad una corretta gestione del dolore. Sono state suggerite ed identificate tre tipologie di barriere. In primo luogo, quelle legate alle istituzioni e alle normative: complicazioni burocratiche nella prescrizione dei farmaci oppioidi, non chiara distinzione fra le leggi legate alla necessità di contenere l’uso non terapeutico degli oppioidi e quelle che devono invece facilitarne l’uso terapeutico, e così via. In secondo luogo, si sono rilevate barriere legate ai professionisti: scarsa conoscenza dei meccanismi di azione di questi farmaci, eccessive preoccupazioni legate ad una insufficiente preparazione, incapacità di gestione degli effetti collaterali. Infine, sono state evidenziate barriere legate ai pazienti e ai loro familiari (timore della dipendenza psicologica, timore della assuefazione: i cosiddetti “falsi miti della morfina”), che possono essere combattute solo da una costante opera di formazione permanente e di educazione sanitaria.

    Prof. Dino Amadori
    Direttore Scientifico Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (IRST) Meldola, Forlì

  • il dolore totale alla fine della vita

    I progressi della medicina moderna e tecnologica, hanno allungato la sopravvivenza dei pazienti affetti da patologie croniche progressive; nelle fasi avanzate di tali patologie è sempre più difficile identificare il confine fra terapie adeguate ed accanimento terapeutico e, a volte, capire se la sofferenza dei pazienti sia più legata alla patologia o agli effetti collaterali delle terapie.
    Spesso in queste situazioni il dolore è il sintomo prevalente, forse anche quello che più facilmente può essere controllato con un’adeguata terapia, ma quasi mai esso si presenta da solo, ma piuttosto è associato ad una serie di problematiche fisiche e psicologiche che vengono definite come Dolore totale: la depressione legata alla perdita della posizione sociale, del guadagno e del proprio ruolo familiare, il senso d’inutilità, la dipendenza, l’alterazione dell’aspetto fisico, i problemi burocratici, gli amici che si allontanano, i ritardi diagnostici, le difficoltà di comunicazione con i medici, la delusione per le risposte insoddisfacenti ai trattamenti e infine l’inevitabile paura legata alla consapevolezza, più o meno espressa, della morte, costituiscono alcuni degli aspetti che possono determinare lo stato psicologico di questi malati.
    Al dolore si associano altri sintomi che portano alla cachessia, come nausea e vomito, diarrea o stitichezza, disfagia per infezioni fungine o virali, incontinenza, prurito, insonnia, confusione mentale e molti altri.
    In tutto questo quadro sintomatologico così complesso è sempre presente e via via ingravescente, la sindrome astenia-anoressia: questo ultimo aspetto del dolore totale è quasi sempre presente ed è certamente il più critico perchè determina una grave sofferenza del malato, che non riesce neppure a cambiare posizione nel letto autonomamente nè ad assumere alcun tipo d’alimento, ma nello stesso tempo, la progressione della malattia, non potendo essere risolta con le terapie, crea frustrazione ed angoscia non solo per il malato e la sua famiglia, ma anche per l’equipe curante.
    In questi casi l’approccio della medicina tradizionale è quasi sempre destinato a fallire: i sintomi ed i segni sono importanti, attraverso di loro si può fare la diagnosi della malattia che diventa quindi l’oggetto ed il bersaglio dell’atto medico ma, in questi casi la diagnosi è chiara ed i sintomi sono così numerosi ed intricati da non poter essere trattati uno per volta, affrontando ogni peggioramento come se fosse un evento acuto, isolato, non collegato al precedente, alla situazione generale, e alla rapida evoluzione del quadro clinico che, in tempi più o meno rapidi, condurrà inevitabilmente alla morte.
    Occorre cambiare radicalmente la strategia dei nostri interventi ed iniziare il percorso delle Cure Palliative che all’inizio si affiancheranno alle cure volte al controllo della progressione di malattia, ma diverranno poi, nella fase più avanzata, le uniche possibili per permettere ai malati ed alle loro famiglie di convivere meglio con la loro sofferenza ed essere accompagnati fino alla morte con dignità.
    Il dolore totale è dunque un quadro complesso ed i vari sintomi che lo compongono sono percepiti in modo diverso e non possono essere interpretati oggettivamente dal medico. Da questo presupposto nascono e si sviluppano le Cure Palliative: portare al centro del percorso assistenziale il malato, dargli e darsi il tempo per valutare la sua sofferenza, instaurare una relazione terapeutica efficace per facilitare l’espressione delle sue volontà ed infine organizzare il percorso di cura più adeguato per quella persona, nel suo contesto ambientale e familiare, in quel momento della sua storia, non solo di malattia, ma della sua vita.
    Oltre ad un’adeguata terapia farmacologica, i presupposti fondamentali per un efficace approccio al dolore totale sono riassumibili in 5 punti.
    Ambiente di verità: non intesa come “verità burocratica” ma i curanti devono riconoscere i propri limiti, porsi obiettivi raggiungibili e proporre obiettivi condivisi con il malato e la famiglia. Ascolto: per dare e darsi il tempo, per capire, per agire o, a volte, per fermarsi se le terapie non sono utili.  
    Rispetto delle priorità del malato: queste possono anche cambiare nel corso dell’assistenza, ma in ogni caso, l’equipe curante deve adeguarsi.
    Condivisione: come disposizione solidale per facilitare l’espressione delle scelte e per seguire il percorso scelto.
    Tempo appropriato: per non farsi sorprendere dalla fase finale della malattia in cui tutto è più difficile.

    Dott. Piero Morino
    Direttore dell’Hospice Azienda USL 10, Firenze.

  • il dolore del bambino

    Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze del “dolore inutile”, la sofferenza del bambino continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione.
Il dolore del bambino è curabile nella maggior parte dei casi anche se permane  nel comune pensiero sociale, negli operatori sanitari e spesso anche negli stessi genitori, una mentalità che minimizza o nega la sofferenza a causa di errate concezioni e pregiudizi vari.
Il dolore è un'esperienza psicofisica complessa dove i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno di tessuti. La paura e la cosiddetta “ansia anticipatoria” in particolar modo nel bambino sono in grado di aumentare la percezione del dolore. Le precedenti esperienze nocicettive vengono sempre ricordate dai pazienti e giocano un ruolo molto importante a livello psicologico nel determinare come verranno vissute le future esperienze dolorose. 
Negli esseri umani le vie nocicettive sono identiche, tuttavia ad uno stesso stimolo doloroso varia molto la sensazione individuale. La cosiddetta “soglia del dolore” è estremamente diversa da bambino a bambino, anche in funzione dell’età e può cambiare con il passare del tempo, a seconda delle esperienze di vita. 
Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono schematizzare in:

    1. dolore acuto: ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione.
    2. dolore da procedura: particolarmente pauroso e ansiogeno per i bambini, ha una parte molto importante nella cura di alcune malattie (per es. nel trattamento della leucemia sono previste circa 20 - 30 tra punture lombari e aspirati midollari).
    3. dolore cronico: è un dolore ribelle ai comuni trattamenti. Ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda  la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia.

    IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

    Per trattare il dolore è necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche più spesso in relazione all’intensità del dolore.
    Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale, sia di auto che di etero valutazione, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente.
    Per il fatto che il dolore è una esperienza soggettiva è necessario prevedere un approccio adeguatamente personalizzato alle esigenze del bambino e dei genitori. Gli interventi che possono aiutare i bambini a sopportare il dolore, le procedure dolorose, o paurose, sono essenzialmente interventi di tipo farmacologico, tecniche di tipo non farmacologico (come respirazione e rilassamento) e strategie psicologiche (presenza del genitore, preparazione e informazione del bambino)
    La somministrazione farmacologica deve essere mirata e seguire le indicazioni fornite dall’OMS, prevedendo l’uso di diversi tipi di farmaci, a partire dal semplice ma tanto efficace paracetamolo fino alla morfina. I farmaci e le tecniche analgesiche a disposizione per il bambino non sono diverse da quelle utilizzabili nel paziente adulto.
    Le tecniche non farmacologiche sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica, e uno stato di rilassamento, con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto.In conclusione numerosi ed efficaci sono i metodi in nostro possesso per il trattamento del dolore in età pediatrica, dove è ormai largamente accettato un approccio multimodale associando le tecniche farmacologiche a quelle non farmacologiche. Oggi, ai nostri giorni, il punto cruciale è la loro applicazione.

    Dott. Andrea Messeri, medico - Dott.ssa Simona Caprilli, psicologa psicoterapeuta
Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative Azienda Ospedaliera e Universitaria “A.Meyer”, Firenze

  • il dolore dell'anziano

    Nonostante le attuali conoscenze sulla neurofisiologia e sulle conseguenze del “dolore inutile”, la sofferenza del bambino continua ad essere, anche nelle istituzioni più avanzate, una dimensione cui non viene riservata adeguata attenzione.
Il dolore del bambino è curabile nella maggior parte dei casi anche se permane  nel comune pensiero sociale, negli operatori sanitari e spesso anche negli stessi genitori, una mentalità che minimizza o nega la sofferenza a causa di errate concezioni e pregiudizi vari.
Il dolore è un'esperienza psicofisica complessa dove i meccanismi cognitivi e affettivi sono spesso non meno importanti del danno di tessuti. La paura e la cosiddetta “ansia anticipatoria” in particolar modo nel bambino sono in grado di aumentare la percezione del dolore. Le precedenti esperienze nocicettive vengono sempre ricordate dai pazienti e giocano un ruolo molto importante a livello psicologico nel determinare come verranno vissute le future esperienze dolorose. 
Negli esseri umani le vie nocicettive sono identiche, tuttavia ad uno stesso stimolo doloroso varia molto la sensazione individuale. La cosiddetta “soglia del dolore” è estremamente diversa da bambino a bambino, anche in funzione dell’età e può cambiare con il passare del tempo, a seconda delle esperienze di vita. 
Le problematiche inerenti al dolore in pazienti di età pediatrica si possono schematizzare in:

    1. dolore acuto: ha la funzione di avvisare l'individuo della lesione tissutale in corso ed è normalmente localizzato, dura per alcuni giorni, tende a diminuire con la guarigione.
    2. dolore da procedura: particolarmente pauroso e ansiogeno per i bambini, ha una parte molto importante nella cura di alcune malattie (per es. nel trattamento della leucemia sono previste circa 20 - 30 tra punture lombari e aspirati midollari).
    3. dolore cronico: è un dolore ribelle ai comuni trattamenti. Ricorre nell’ambito di una malattia cronica più o meno grave, molto spesso limitativa per quanto riguarda  la vita di relazione e talvolta mortale. In questi casi il dolore non può e non deve essere considerato solo un sintomo ma piuttosto una malattia nella malattia.

    IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

    Per trattare il dolore è necessario per prima cosa rilevarlo e riportarlo in cartella regolarmente in tutti i bambini in ospedale almeno tre volte al giorno o anche più spesso in relazione all’intensità del dolore.
    Per misurare il dolore esistono oggi numerose scale, sia di auto che di etero valutazione, anche per bambini che non sono in grado di comunicare verbalmente.
    Per il fatto che il dolore è una esperienza soggettiva è necessario prevedere un approccio adeguatamente personalizzato alle esigenze del bambino e dei genitori. Gli interventi che possono aiutare i bambini a sopportare il dolore, le procedure dolorose, o paurose, sono essenzialmente interventi di tipo farmacologico, tecniche di tipo non farmacologico (come respirazione e rilassamento) e strategie psicologiche (presenza del genitore, preparazione e informazione del bambino)
    La somministrazione farmacologica deve essere mirata e seguire le indicazioni fornite dall’OMS, prevedendo l’uso di diversi tipi di farmaci, a partire dal semplice ma tanto efficace paracetamolo fino alla morfina. I farmaci e le tecniche analgesiche a disposizione per il bambino non sono diverse da quelle utilizzabili nel paziente adulto.
    Le tecniche non farmacologiche sono metodi che attraverso l’uso della sfera mentale permettono di raggiungere un livello di concentrazione psichica, e uno stato di rilassamento, con cui il bambino riesce a staccarsi mentalmente dagli stati di dolore fisico, ansia e paura legati alla malattia e/o alla procedura medica cui è sottoposto.In conclusione numerosi ed efficaci sono i metodi in nostro possesso per il trattamento del dolore in età pediatrica, dove è ormai largamente accettato un approccio multimodale associando le tecniche farmacologiche a quelle non farmacologiche. Oggi, ai nostri giorni, il punto cruciale è la loro applicazione.

    Dott. Andrea Messeri, medico - Dott.ssa Simona Caprilli, psicologa psicoterapeuta
Servizio Terapia del Dolore e Cure Palliative Azienda Ospedaliera e Universitaria “A.Meyer”, Firenze

  • il dolore oncologico del bambino

    Come nell’adulto, anche in ambito pediatrico, il dolore è un sintomo frequente in corso di malattia oncologica: spesso è un segnale importante per la diagnosi iniziale, fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative durante il decorso, innegabile presenza in corso di molteplici procedure diagnostiche e/o terapeutiche e costante riflesso di paura e ansia per tutto quello che la malattia comporta.
    L’incidenza del dolore in corso di malattia oncologica in età pediatrica, è elevata: in più del 50% dei casi, è presente fra i sintomi d’esordio e la percentuale aumenta durante il decorso della malattia. Nel 100% dei bambini è presente dolore iatrogeno, secondario a procedure diagnostiche e/o terapeutiche.
    Quindi, la gestione del bambino affetto da neoplasia, non può prescindere da una corretta valutazione e terapia del sintomo dolore: sintomo che fra tutti, più mina l'integrità fisica e psichica del bambino.
    Diverse le cause, spesso coesistenti:

    1. il dolore è un sintomo che spesso accompagna la terapia farmacologica, radioterapica o chirurgica antitumorale (neuropatie periferiche, infezioni locali e/o generalizzate, dermatiti da radiazioni, dolore postoperatorio).
    2. le procedure diagnostiche e/o terapeutiche costituiscono una parte importantissima ed ineluttabile nella “quota” di dolore provato in corso di malattia oncologica: prelievi, rachicentesi, midolli e biopsie sono procedure frequenti, dolorose, cariche di ansia e paura.

    In questi ultimi anni in letteratura sono stati pubblicati molti lavori sul dolore oncologico in ambito pediatrico:

    • Studi anatomici e fisiologici hanno dimostrato che il neonato-bambino sperimenta il dolore come, e più dell'adulto e ne conserva il ricordo.
    • Molti progressi sono stati fatti sulle modalità di valutazione del dolore nel bambino e nel neonato: è quanto mai importante infatti, capire se, e quanto intenso è il dolore provato dal piccolo paziente. Questo permette un più attento monitoraggio e un più adeguato intervento terapeutico coadiuvato da diversi metodi e scale per la valutazione del dolore pediatrico, differenziati secondo età e capacità cognitive, molti di facile applicazione clinica e di estrema efficacia diagnostica. Fra questi i più usati sono la scala FLACC, le faccette di Bieri, la scala di Eland e la scala numerica da 0 a 10.
    • Anche per quanto riguarda l'approccio terapeutico attualmente si può contare su molteplici trattamenti: farmacologici, fisici e psicocomportamentali.

    Molti studi e linee guida, suggeriscono limiti all'uso di farmaci analgesici nelle diverse età pediatriche; sono state puntualizzate le indicazioni all'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei e dei non-oppioidi (Chetorolac, Chetoprofene, Paracetamolo); è stata provata l’estrema efficacia nel controllo del dolore con farmaci oppioidi (Morfina, Ossicodone, Fentanil, Codeina, Tramadolo) e le paure legate ai loro effetti collaterali sono state ampiamente ridimensionate; infine è stata confermata la positività dell'uso dei farmaci adiuvanti e delle tecniche anestesiologiche.
    Sempre più frequenti sono inoltre, le segnalazioni in letteratura riguardo alla validità nel controllo del dolore anche in età pediatrica, delle metodiche non farmacologiche, psicologiche e fisiche. Fra le tecniche psicologiche, le tecniche di supporto (ambientale e sociale), cognitive (adeguata informazione, tecniche di distrazione ed immaginative) e comportamentali (tecniche di rilassamento, biofeedback), sono le più usate. Molte, le possibilità di intervento anche in ambito della terapia fisica come il massaggio, la crioterapia e le tecniche agopunturali.
    Le conoscenze raggiunte sono, a tutt’oggi tali e tante, da poter assicurare un corretto ed efficace approccio antalgico nella maggior parte delle situazioni di dolore oncologico pediatrico. Nella realtà clinica attuale però, la situazione è lontana dalle reali possibilità di curare il dolore.

    La carenza di formazione ed informazione, un diffuso ed anacronistico retaggio culturale per cui la sopportazione del dolore rappresenta uno strumento educativo importante, la paura all’uso dei farmaci analgesici e la carenza di risorse, sono alla base di un inadeguato e talvolta assente trattamento del dolore in tutte le età pediatriche. Molto rimane da fare ed ulteriori sforzi sono necessari per modificare questa situazione.

    Prof.ssa Franca Benini
    Dipartimento di Pediatria, Università di Padova

  • il dolore del parto

    Il dolore del parto è presente fin dalle origini della storia umana. E’ un dolore acuto, atteso, preparato e temuto durante i nove mesi della gestazione, a differenza della colica renale o di un infarto miocardico che colgono il paziente di sorpresa. Aspettativa e ansia giocano un ruolo importante nell'atteggiamento della paziente. Esiste una componente “affettiva” del dolore; una complessa reazione della quale fanno parte le informazioni ricevute, l'età, la condizione fisica e psichica, la cultura e le credenze religiose. Un'adeguata preparazione, un'esperienza precedente positiva e senza traumi, si riflettono su un comportamento rilassato della partoriente. La paura del male o di un eventuale esito infausto per sé o per il bambino, l'insicurezza che ne deriva, il sentirsi abbandonata, sono stati d'animo invece che amplificano la reazione al dolore, che è pertanto diversa da soggetto a soggetto.
    Esistono diverse modalità di intervento. Le tecniche che non utilizzano farmaci o strumentazione invasiva (preparazione psicologica, training autogeno, ipnosi, agopuntura) hanno dimostrato una buona efficacia antalgica sfruttando suggestione, distrazione, riflessi condizionati positivi che agiscono innalzando la soglia del dolore. Ma quando il male supera le aspettative della donna, si ricorre al trattamento medico farmacologico.
    I dati sempre più numerosi della letteratura sull’analgesia epidurale dimostrano la piena compatibilità di questa tecnica con un parto naturale e spontaneo, la sua efficacia nel controllo del dolore da parto, la sua estesissima applicazione e l’elevato grado di sicurezza sia per la madre che per il neonato.
    L'analgesia peridurale o epidurale per il parto vaginale spontaneo può essere praticata a tutte le partorienti. E' una tecnica messa a punto dal professor Achille Mario Dogliotti nel 1931 a Torino,  che consiste nel portare l'anestetico locale e i farmaci oppioidi direttamente sulle radici sensitive del midollo spinale, senza quindi interferire sulla motilità materna. Il posizionamento di un cateterino permette di modulare i farmaci per tutto il tempo della durata del travaglio. Le controindicazioni assolute sono limitate e devono essere valutate dopo una visita anestesiologica. La semplice richiesta della donna rappresenta una indicazione medica all’esecuzione della epidurale.
    Il 60% delle donne statunitensi ricorre all’epidurale per lenire il dolore da parto. L’introduzione del parto indolore nel Regno Unito risale addirittura al 1928. In Svezia il Parlamento ha dichiarato il parto indolore un diritto della donna fin dal 1971, in Finlandia il Ministero della Salute si è pronunciato in tal senso nel 1977. La Francia ha cambiato il suo atteggiamento nei confronti dell’analgesia nel parto negli anni ‘90, grazie principalmente all’azione del Governo, che ha promosso alcune leggi per migliorare l’assistenza ostetrica. In Italia siamo molto indietro da questo punto di vista: solo alcuni ospedali con “mission” nel campo materno-infantile garantiscono la partoanalgesia nell’arco delle 24 ore.
    Nel caso sia opportuno ricorrere ad un parto cesareo urgente, la presenza del catetere peridurale consente di affrontare l'intervento chirurgico abolendo la sensibilità nella zona chirurgica, semplicemente diversificando diluizione e dosaggio dell’anestetico locale. L’analgesia epidurale diventa così rapidamente anestesia epidurale. Questa tecnica è fortemente raccomandata anche nel taglio cesareo in elezione perché riduce sensibilmente i rischi dell’anestesia generale oltre ad offrire alla mamma la possibilità di vedere subito il proprio figlio, come avviene nel parto spontaneo. Spesso consente di avere accanto il marito e condividere con lui il momento della nascita, di attaccare al seno il proprio figlio fin da subito qualora lo desideri, di controllare in modo efficace il dolore postoperatorio e soprattutto di riprendersi dall'intervento in tempi molto brevi. E’ opinione diffusa tra gli operatori che la disponibilità di un servizio di partoanalgesia possa ridurre il ricorso al taglio cesareo. Le donne non scelgono il taglio cesareo, ma possono essere indotte a sceglierlo, se non si offre loro la possibilità di partorire con meno dolore.
    La ragione della bassa incidenza dell’analgesia in travaglio di parto in Italia è da ricercarsi principalmente nella mancanza di soluzioni di tipo culturale, organizzativo, sociale ed economico.

    Dott.ssa Elsa Margaria
    Specialista e Libero Docente Anestesia e Rianimazione, Direttore Sanitario Day Surgery  Promea, Torino