Patologie e Terapie

le infezioni in ematologia

Le malattie ematologiche oncologiche coinvolgendo i tessuti e le cellule deputate alla normale difesa immunitaria dell’organismo, rendono i pazienti più sensibili alle complicanze infettive di diversa natura e gravità.

Diversi sono i fattori predisponenti allo sviluppo delle infezioni opportunistiche:
- la neutropenia è correlata all’invasione midollare da parte di cellule blastiche ed
alla chemioterapia che determina un danno a livello midollare; si distingue la neutropenia severa con un tasso di polimorfonucleati < ai 500/mmc e la neutropenia grave quando i polimorfonucleati sono < ai 100/mmc. La neutropenia si accompagna ad infezioni di tipo batteriche e fungine.
- alterazioni qualitative dei polimorfonucleati, in alcune malattie il numero è normale, ma la funzione è compromessa, come ad esempio nelle mielodisplasie.
- alterazioni dell’immunità cellulo-mediata, presenti in pazienti con affezioni del sistema linfoproliferativo o nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico o in chi esegue trattamenti immunosoppressivi. Comportano infezioni legate ad agenti come l’herpes virus, il citomegalovirus o lo Pneumocystis carinii, etc.
- alterazioni dell’immunità umorale, incapacità di produrre una risposta mediata dalle immunoglobuline, come nel mieloma o nei soggetti splenectomizzati.
- alterazioni delle barriere cutaneo-mucose, come succede nei soggetti sottoposti a chemioterapia per le gravi mucositi (alterazioni delle mucose orofaringee) o nei portatori di catetere venoso centrale.

Le infezioni batteriche

Negli ultimi anni vi è stata una inversione di tendenza con un aumento progressivo delle infezioni da gram positivi rispetto a quelle da gram negativi che sono diminuite.
Il 40-60% delle infezioni sono rappresentate da infezioni da Stafilococchi. Per quanto concerne le infezioni da gram negativi rimangono ancora presenti quelle da Pseudomonas e da Escherichia Coli, che pur se in diminuzione possono determinare quadri di shock settico e possono essere letali.


Le infezioni fungine


Vi è stato un incremento di infezioni fungine negli ulti anni, soprattutto di funghi filamentosi. Nell’ambito delle infezioni da lieviti, pur essendo prevalente la candida albicans, nuovi ceppi di candida-non albicans, a carattere clinico più aggressivo, sono risultati evidenti. Tra i funghi filamentosi, un ruolo preponderante è svolto dall’aspergillus, che ha una spiccata angioinvasività e si localizza prevalentemente nei polmoni, nei seni mascellari e nel sistema nervoso centrale.

Le infezioni virali

Sono fra le principali cause di mortalità nel paziente immunocompromesso. Le infezioni più frequenti sono quelle da virus herpetici, con quadri clinici di mucosite ulcerativa. Il citomegalovirus può essere responsabile di quadri di estese e gravi polmoniti interstiziali e colpisce prevalentemente i soggetti che hanno subito un trapianto di midollo osseo allogenico. Infine si deve ricordare il varicella-zoster virus che può essere responsabile di quadri di infezione disseminata e molto dolorosa o di quadri oftalmici molto importanti.


Come si effettua l’approccio terapeutico?

Si parla di profilassi quando si usa una terapia antibiotica per prevenire un’infezione nel paziente neutropenico, come ad esempio la decontaminazione della flora batterica intestinale durante la chemioterapia intensiva. Se da un lato è stata utile nel ridurre l’incidenza di gravi patologie infettive, dall’altro ha creato, per via di un uso improprio, l’insorgenza di ceppi batterici resistenti alle normali terapie antibiotiche.
A questo scopo l’antibiotico utilizzato di più è la ciprofloxacina.
In soggetti affetti da malattie linfoproliferative croniche sottoposti a chemioterapia è risultata utile la profilassi con cotrimossazolo/trimetoprim (Bactrim ?), per la prevenzione delle infezioni da Pneumocystis carinii.
Non esistono invece schemi di profilassi antifungina in pazienti affetti da leucemia acuta sottoposti a chemioterapia intensiva; solo nei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo, l’uso del fluconazolo in profilassi è risultato efficace, anche se si deve tenere in considerazione l’emergenza di ceppi di candida resistenti a questo farmaco. Non esiste nessuna forma di profilassi contro le infezioni da aspergillo, se non l’isolamento ambientale.
La profilassi delle infezioni herpetiche si è dimostrata efficace nel 100% dei casi in alcune categorie a rischio quali i pazienti sottoposti a trapianto di midollo o quelli sottoposti a cicli di chemioterapia intensiva con pregressa storia di infezione herpetica.

Il trattamento delle infezioni si basa invece, sulla distinzione dei diversi tipi di neutropenia e su un approccio diagnostico che permetta di valutare diversi fattori quali, la valutazione del tipo di deficit immunitario del paziente in relazione al tipo di patologia, conoscenza dei patogeni che possono compromettere quel tipo di paziente in esame ed infine una scelta mirata dell’antibiotico.
Sono fondamentali una buona anamnesi clinica del paziente, che valuti l’immunocompromissione e lo stato fisico del paziente insieme alle precedenti infezioni ed un accurato esame obiettivo, che valuti la presenza di focolai infettivi. Accertamenti microbiologici devono essere sempre effettuati in questi pazienti, come esami di routine: le emocolture sono prelievi che si eseguono in maniera seriata nell’arco di 30 minuti; se il paziente è portatore di un catetere venoso centrale si devono eseguire anche direttamente dal catetere oltre che da vena periferica. L’esecuzione di tamponi di sorveglianza e la urinocoltura completano gli accertamenti microbiologici. Mirate sono invece le ricerche per la titolazione dell’antigenemia da candida e per le ricerche sierologiche relative ai virus herpetici.
Accertamenti strumentali sono richiesti nel paziente neutropenico con febbre elevata, come l’Rx torace in due proiezioni e una emogasanalisi nel caso si sospetti un disturbo respiratorio; esami come ecografie o TAC si devono tenere presenti nel caso di un sospetto di localizzazione addominale o polmonare.
Nel paziente ematologico neutropenico e febbrile è valido il concetto di terapia antibiotica empirica, che ha lo scopo di trattare le sepsi importanti e gravi da gram negativi. Tale approccio iniziato negli anni ’70 ha indotto una riduzione della letalità di tali sepsi dal 90% a meno del 10%. I farmaci utilizzati a tale scopo sono le cefalosporine di III generazione associate ad un aminoglicoside.

Se il paziente risponde a tale terapia, questa non viene modificata; se invece vi è l’evidenza di una infezione documentata, vale la regola che il quadro clinico è più importante del dato colturale di laboratorio: se il paziente è sfebbrato si lascia comunque la terapia antibiotica in corso. Se la febbre persiste dopo 72 ore, alla terapia antibiotica si aggiunge un terzo antibiotico (teicoplanina) attivo contro i germi gram positivi.
Nei pazienti con una documentata infezione fungina il farmaco di prima scelta è l’amfotericina B, che è il farmaco più efficace e ad ampio spettro. Un attento monitoraggio della funzionalità renale ed epatica durante la somministrazione di questo è necessaria per l’elevata tossicità: per tale motivo sono entrate in commercio negli ultimi anni formulazioni lipidiche con minore tossicità.
Per la terapia o la profilassi delle infezioni di natura herpetica il farmaco di prima scelta è l’aciclovir.

0
0
0
s2sdefault