Chemioterapia

I farmaci si possono distinguere in base alle loro modalità di azione sulle cellule tumorali e a come si distribuiscono nel corpo.

Alcuni farmaci agiscono in particolare sulle cellule che in quel momento sono in fase di attiva replicazione (ad esempio, quelli che bloccano la sintesi del DNA, l’acido desossiribonucleico), mentre altri sono indipendenti dal ciclo delle cellule e possono agire anche sulle cellule a riposo (ad esempio, il gruppo degli alchilanti, che danneggiano il DNA).

È poi importante la farmacocinetica del farmaco, cioè come il farmaco entra, si distribuisce e poi viene eliminato nel nostro organismo. Alcuni farmaci, ad esempio, si possono assumere per bocca, mentre altri solo per via endovenosa. Per alcuni è importante che il rene funzioni molto bene, perché eliminati principalmente per questa via, altri invece dipendono maggiormente dal fegato.

Nella scelta terapeutica si tiene conto della sensibilità del tumore ai diversi tipi di farmaco: così, ad esempio, nella leucemia linfatica cronica per anni si sono ottenuti risultati discreti anche utilizzando una monochemioterapia (un solo farmaco), mentre nelle leucemie acute è importante l’effetto sinergico e additivo della combinazione di più farmaci (polichemioterapia).

Gli scopi principali che si prefigge la chemioterapia sono:

• Scopo curativo, intento di ridurre e poi eliminare completamente il tumore. In questo caso una volta ottenuta la remissione della malattia, i cicli vengono continuati per impedire che la malattia ritorni.

• Rallentamento della velocità di proliferazione del tumore per ridurre la probabilità che si diffonda nel corpo, danneggiando i vari organi.

• Attenuazione dei sintomi legati alla neoplasia e miglioramento della qualità di vita.

• Preparazione (condizionamento), prima del trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

La chemioterapia è il trattamento di scelta di molte malattie ematologiche, ma non è utilizzata in tutti i casi. In alcune patologie in stadio iniziale si attua solo un’attenta osservazione. In altri casi molto localizzati può essere utilizzata la radioterapia da sola, anche se più spesso è associata a chemioterapia. Vi sono poi patologie che oggi vengono tratta con farmaci più mirati, a bersaglio molecolareoanticorpi monoclonali, da soli o in associazione a chemioterapia.

La chemioterapia si può somministrare attraverso diverse modalità, come la via orale (per bocca) o per via parenterale che può essere endovena, sottocute, intramuscolo o intratecale (negli spazi del sistema nervoso centrale).

Il tipo di assunzione e il tempo necessario per la somministrazione dipendono dal tipo di farmaco utilizzato e dal tipo di protocollo specifico per quel tipo di tumore; generalmente la terapia si somministra a cicli, con intervalli di tempo libero, per permettere al midollo osseo di ricostituire le normali riserve emopoietiche.

Questi sono i più comuni farmaci utilizzati in campo ematologico:

1. Alchilanti: si legano al DNA danneggiandone la struttura e impedendo la replicazione cellulare. Fra questi la ciclofosfamide, il clorambucil, il melphalan, che si usano per diverse patologie, come la leucemia linfatica cronica o il mieloma.

2. Alcaloidi della vinca: farmaci in grado di disorganizzare l’apparato deputato alla replicazione delle cellule, bloccandola. Ne fanno parte la vincristina, la vinblastina e la vindesina, che vengono impiegate per la terapia delle leucemie acute e croniche e dei linfomi.

3. Antimetaboliti: farmaci dotati di una struttura molto simile a quella di un metabolita essenziale per il funzionamento fisiologico dell’organismo. Si sostituiscono a questo inducendo un effetto tossico. Ne fanno parte gli antagonisti dell’acido folico, quali il metotrexato, che blocca le cellule in fase della sintesi del DNA impedendo la replicazione, attraverso complessi meccanismi metabolici. Trova impiego clinico nella leucemia linfoblastica acuta e nei linfomi. Vi sono poi analoghi dei componenti del DNA, che si sostituiscono a questi portando al blocca della sintesi (analoghi delle purine e pirimidine), quali fludarabina e citarabina, molto usati nelle leucemie.

4. Epipodofillotossine: sono farmaci che danneggiano direttamente il DNA creando radicali liberi e inibendo un enzima detto topoisomerasi che è necessario per il sistema di riparazione del DNA. L’impiego clinico del VP-16 (etoposide) è nelle leucemie acute mieloidi e nei linfomi.

5. Antibiotici antitumorali: sostanze d’origine microbica che si legano al DNA compromettendo le sue funzioni. Comprende le antracicline, tra cui la daunorubicina e la adriamicina, che hanno la capacità di intercalarsi tra le basi di DNA, rompendone i filamenti e provocando radicali liberi. Hanno un metabolismo epatico e sono utilizzati nelle leucemie acute e nei linfomi.

6. Asparaginasi: derivata per estrazione da un batterio, è attiva contro alcuni linfomi e leucemie e priva le cellule neoplastiche di un aminoacido essenziale, l’asparagina, inducendone la morte.

Alla chemioterapia non sono sensibili solo le cellule neoplastiche, ma – purtroppo – anche cellule normali ad alto tasso di replicazione come quelle del midollo osseo emopoietico normale, dei follicoli piliferi, dell’apparato gastrointestinale, dei testicoli e delle ovaie. Ciò determina alcuni tra gli effetti più comuni della chemioterapia come, la neutropenia (riduzione del numero di neutrofili circolanti), la piastrinopenia (riduzione del numero di piastrine circolanti) e la possibile anemia per l’effetto tossico sul midollo, l’alopecia (perdita dei capelli e dei peli) per l’effetto sui bulbi piliferi, la nausea, il vomito, la diarrea e la mucosite per l’effetto sull’apparato gastrointestinale, la sterilità per l’effetto sull’apparato riproduttivo.

L’effetto collaterale del farmaco dipende dal tipo di farmaco stesso, dalle dosi e dalle modalità di somministrazione, dalle condizioni individuali del paziente. Non tutti i farmaci danno gli stessi effetti, né della stessa intensità.

Tra gli altri effetti vanno menzionati quelli specifici di alcuni farmaci:

• Tossicità epatica: legata al metotrexato ad alte dosi che può determinare un aumento reversibile delle transaminasi.

• Neurotossicità: nel caso degli alcaloidi della vinca, con fenomeni di parestesie e quadri di polineuropatie.

• Cardiotossicità: effetto indesiderato delle antracicline, per dosi cumulative importanti, può essere responsabile di quadri di cardiomiopatia

• Fibrosi polmonare: è raro effetto collaterale tardivo della bleomicina, specie se somministrata in concomitanza con la radioterapia.

• Sviluppo di secondi tumori: è un effetto a lungo termine che si può avere a distanza di tempo più o meno variabile, ed è tipico di taluni farmaci.

Si deve ricordare che gli effetti collaterali possono avere una durata variabile, ma in genere di pochi giorni visto che le cellule normali tendono a riformarsi già dopo la fine della chemioterapia. È importante seguire le prescrizioni del proprio curante e recarsi alle visite di controllo per controllare se vi siano stati effetti tossici o no. Esistono provvedimenti che possono, in alcuni casi, contrastare gli effetti collaterali.

Negli ultimi anni è migliorata molto la terapia di supporto, in grado di ridurre notevolmente gli effetti avversi e i disagi legati alle chemioterapie.

Uno degli aspetti su cui vi sono stati più miglioramenti è sicuramente la prevenzione della nausea. Esistono oggi numerose classi di farmaci antinausea che, combinati fra loro, sono in grado di prevenire completamente la nausea e il vomito indotti dalla chemioterapia nella maggioranza dei casi. Nel caso in cui, nonostante l’antinausea somministrato, si provi comunque nausea rilevante, è importante discuterne con il medico, affinché possa modificare il regime di farmaci antinausea per ottimizzarlo nel singolo caso.

La tossicità ematologica, specie sui globuli bianchi, viene contrastata a volte utilizzando fattori di crescita granulocitari (g-CSF), che riducono la durata della neutropenia

Un aspetto molto rilevante è la preservazione della fertilità. Prima di iniziare la chemioterapia, è molto importante discutere del tema, per valutare le opzioni disponibili. Nei pazienti maschi giovani viene consigliata la criopreservazione del seme prima di iniziare la chemioterapia, mentre nelle donne giovani è possibile crioconservare ovociti o tessuto ovarico. Quando, specie nelle donne, queste procedure non sono fattibili per l’urgenza di iniziare il trattamento, si utilizzano comunque farmaci (analoghi dell’LH-RH), in grado di mettere a riposo le ovaie e ridurre così i danni da chemioterapia.

Per la prevenzione di effetti collaterali specifici, va detto che alcuni farmaci si associano a frequente stitichezza: in tali casi il paziente viene informato, e si consiglia di modificare l’alimentazione (assunzione di frutta come kiwi, bere molto…) e assumere preventivamente lassativi, invece di aspettare che insorga una stitichezza difficile da trattare. Alcuni farmaci (ciclofosfamide o ifosfamide ad alte dosi) posso portare a cistite emorragica, dovuta all’azione chimica sulla mucosa vescicale. Si utilizza in questi casi un antidoto (Mesna), assieme a una massiccia idratazione.

• Dieta: una buona dieta equilibrata durante l’esecuzione della chemioterapia è sempre consigliabile per un buon apporto di calorie, così da non perdere peso. Nel momento in cui si avverta nausea e vomito si deve far riferimento al proprio medico curante. E’ sempre necessario bere un’adeguata quantità di liquidi per facilitare lo smaltimento con le urine di metaboliti tossici.

• Igiene: la continua pulizia delle mani impedisce che alcuni germi divengano responsabili di gravi infezioni. La pulizia accurata del cavo orale riduce la formazione delle mucositi.

• Aspetti psicologici: se si notano cambiamenti del proprio fisico o modificazioni dell’umore, non bisogna spaventarsi e bisogna far riferimento al medico, supportati dai familiari, che avrà sempre la possibilità di darvi una spiegazione.

• Attività sessuale: è possibile avere rapporti sessuali durante la chemioterapia, purché protetti. Anche di tale aspetto è utile discutere con il medico.

• Assunzione di altri farmaci: è possibile, purché ne parliate con il vostro medico per evitare che vi siano interferenze.

• Lavoro: con alcuni protocolli di trattamento è possibile continuare a lavorare, mentre con altri è necessario un periodo più o meno prolungato di astensione dal lavoro.

• Prendere il sole: molti chemioterapici possono rendere la pelle molto sensibile all’esposizione solare. È quasi sempre consigliato non esporsi in maniera prolungata e utilizzare creme a elevata protezione.

È importante che il paziente sia informato di quali siano gli effetti collaterali, di quanto sia la durata del trattamento, e quali siano i risultati che si attendono.

Inoltre, è importante chiedere se la chemioterapia possa influire su alcune capacità lavorative ed extralavorative e su quale deve essere il tipo di vita da tenere in quelle condizioni. Una discussione franca, esponendo dubbi e preoccupazioni, è essenziale per la buona riuscita del programma terapeutico.