Anemie Emolitiche

Una volta identificato lo stato di anemia è quindi fondamentale procedere al riconoscimento della causa che la origina, in modo da poter indirizzare la terapia. Per questo è necessario analizzare la storia clinica del paziente e dei suoi familiari alla ricerca di cause di tipo ereditario, così come mettere in relazione la comparsa degli eventi con la concomitante assunzione di farmaci, cibi o fattori ambientali.

La distruzione dei globuli rossi è una caratteristica rilevabile anche in altre malattie ematologiche come le sindromi talassemiche.

È la forma più comune tra le anemie emolitiche di tipo congenito, cioè presenti dalla nascita. La malattia è caratterizzata dall’assenza di proteine essenziali per conferire una corretta struttura alla membrana del globulo rosso. In assenza di tali elementi l’eritrocita assume una forma circolare (ellissoidale in una forma simile ma più rara, l’elissocitosi), che porta a una sua più facile distruzione.Una delle più comuni complicanze in tali condizioni è rappresentata da calcoli nella colecisti. Ma per prevenire le complicanze, soprattutto nei pazienti più giovani, e migliorare l’anemia nei casi più severi, viene valutata l’asportazione della milza (splenectomia). Prima della splenectomia sono necessarie vaccinazioni per prevenire il rischio di infezioni da alcuni batteri, da cui si è meno protetteti senza l’azione della milza.

Questo tipo di malattia è originato da un difetto del metabolismo energetico del globulo rosso, che può andare incontro a emolisi acuta a causa di uno stress ossidativo, che può essere causato dall’esposizione a particolari sostanze o farmaci. Mancano infatti in queste condizioni molecole protettive che normalmente preverrebbero il danneggiamento del globulo rosso.

Il più comune deficit enzimatico è quello di un enzima detto glucosio 6-fosfato deidrogenasi, o G6PD, che porta a una condizione comunemente detta favismo. Nella maggioranza dei casi tali pazienti hanno normali valori di emoglobina, ma possono andare incontro a episodi di emolisi acuta anche molto severi in caso di assunzione di fave o alcuni farmaci. La terapia è di solito di supporto nella fase acuta con trasfusioni e idratazione, mentre consiste nella vita di tutti i giorni nell’evitare l’esposizione a fave e a farmaci pericolosi. Esistono elenchi aggiornati dei farmaci da evitare, che i pazienti devono avere a disposizione.

In alcuni casi, come le forme di malattia che coinvolgono l’enzima piruvato kinasi, si instaura invece una emolisi cronica. La maggioranza dei casi viene diagnosticato in età pediatrica, ma alcuni casi più lievi possono essere individuati anche in età giovane-adulta. Mentre i casi più lievi possono non richiedere terapia, molti pazienti richiedono trasfusioni di sangue e ferrochelazione per rimuovere l’accumulo di ferro conseguente. La splenectomia viene considerata in alcuni casi. Sono in avanzata fase di sviluppo nuovi farmaci in grado di riattivare l’enzima mal funzionante, come il mitapivat.

In queste forme la distruzione dei globuli rossi è dovuta alla produzione da parte del sistema immunitario dei pazienti autoanticorpi diretti contro i globuli rossi, che portano alla loro distruzione.Le anemie emolitiche autoimmuni si possono distinguere in forme primarie o secondarie, nel caso in cui la loro presenza sia associata ad un’altra patologia, ad esempio alcune forme di linfomi o la leucemia linfatica cronica.

Una particolarità delle anemie emolitiche autoimmuni è data dalle manifestazioni cliniche che dipendono, oltre che dalla quantità degli autoanticorpi in circolo, anche dalla temperatura. Infatti, alcuni autoanticorpi si attivano a una temperatura di 37 °C (anticorpi caldi) mentre altri lavorano meglio a una temperatura di 4 °C (anticorpi freddi).

La diagnosi viene sospettata in caso di anemia con indici di emolisi positivi (incremento dei reticolociti, della lattato deidrogenasi e della bilirubina, e riduzione dell’aptoglobina), in presenza della positività di un esame di laboratorio detto test di Coombs. Questo esame è in grado di individuare la presenza degli anticorpi che distruggono in globuli rossi e di definirne il tipo. È poi indispensabile effettuare approfondimenti diagnostici per escludere le potenziali altre patologie associate.

La presentazione clinica è molto variabile, e si possono avere forme lievi e croniche, oppure manifestazioni molto acute anche molto gravi, quando i valori di emoglobina scendono molto.

Il trattamento delle forme ad anticorpi caldi si basa sugli steroidi, che ottengono una risposta positiva nella maggioranza dei casi. I pazienti con risposta insoddisfacente vengono solimante utilizzate diverse classi di farmaci immunosoppressori. Il trattamento di prima linea delle forme ad anticorpi freddi è invece rappresentato dall’anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab.

Tra le anemie emolitiche autoimmuni ricadono anche alcune forme causate da farmaci, nei casi in cui questi interagiscono con i globuli rossi con modalità che possono innescare una risposta autoimmune.

È una malattia molto rara in cui una mutazione acquisita (cioè non presente dalla nascita) rende le cellule, in particolare i globuli rossi, particolarmente sensibili al sistema del complemento, un complesso di proteine essenziale per l’attivazione della risposta immunitaria dell’organismo.I globuli rossi con questa mutazione non sono in grado di bloccare il complemento che, iperattivato, può portare alla loro rottura con conseguente emolisi intravascolare, cioè che avviene in maggioranza direttamente dei vasi sanguigni e solo in parte nella milza. La distruzione del globulo rosso all’interno del vaso sanguigno fa sì che l’emoglobina si liberi in circolo. Quando l’emoglobina libera supera una certa quantità viene poi espulsa attraverso le urine (emoglobinuria). L’emolisi intravascolare nel contento di iperattivazione del complemento porta a un rischio aumentato di trombosi, uno dei rischi principali di questa patologia, che può anche associarsi ad altri disturbi come i dolori addominali, la stanchezza, l’insufficienza renale.

La diagnosi richiede la valutazione attraverso metodiche di citoflussimetria di proteine specifiche sulle cellule del sangue, che sono carenti nei pazienti con EPN.

Il trattamento è stato rivoluzionato dall’avvento di inibitori specifici del complemento, come l’anticorpo monoclonale anti-C5 eculizumab, in grado di bloccare così la rottura dei globuli rossi mediata da questo sistema. Nuovi farmaci sono ormai in arrivo, come il ravulizumab, derivato di eculizumab che richiede una somministrazione molto meno frequente, e nuovi inibitori che agiscono su proteine diverse del complemento. Alcuni di tali nuovi farmaci – per ora non approvati – saranno probabilmente disponibili anche per via sottocutanea o orale, con un potenziale vantaggio per i pazienti, che richiedono una terapia solitamente a lungo termine.

In alcune forme di EPN l’emolisi è più limitata, ma la malattia si associa a un’insufficienza midollare tipo l’anemia aplastica o le mielodisplasie. In queste forme, accanto all’anemia vi sono di solito anche valori bassi di piastrine e globuli bianchi.