Il dolore neuropatico è un dolore acuto o cronico causato da una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico o centrale. Al contrario del dolore nocicettivo, che origina da un insulto fisico o da un processo infiammatorio e costituisce l’esacerbazione di un normale meccanismo di difesa, il dolore neuropatico non segue la via fisiologica di trasmissione del dolore, ma origina all’interno del sistema nervoso costituendo, in tal modo, un fenomeno totalmente patologico causa di sindromi dolorose molto difficili da curare. Il dolore neuropatico interessa circa l’1% della popolazione. Nei pazienti affetti da malattia neoplastica è presente come forma pura nel 10% circa dei casi, ma in un ulteriore 40% di pazienti si presenta in associazione al dolore nocicettivo. Nel dolore neuropatico di frequente c’è una scarsa correlazione fra l’entità dell’insulto nervoso e le manifestazioni algiche. Ciò induce, non di rado, a sottostimare questo tipo di dolore. Pertanto una corretta diagnosi risulta fondamentale per impostare una corretta strategia terapeutica.Alcuni esempi di sindromi dolorose con le quali il dolore neuropatico si può manifestare sono: nevralgia del trigemino, cervicobrachialgie, sciatalgie, neuropatie periferiche paraneoplastiche, neuropatie provocate dalla terapia (post-chirurgiche, da radiazioni, da chemioterapici), sindromi non direttamente correlate al tumore, (Herpes Zoster e Nevralgia Post Herpetica ). Quest’ultime si manifestano generalmente con una serie di segni e sintomi che ci permettono di formulare una diagnosi di dolore neuropatico.
Tra questi il più frequente è il Dolore Urente, descritto dal paziente come bruciore intenso e continuo nella parte interessata, spesso sono associate alterazioni della sensibilità cutanea come l’Allodinia, cioè ildolore causato da uno stimolo generalmente non doloroso (per es. sfiorare la pelle provoca un forte dolore), e l’Iperalgesia, ossia la percezione di dolore molto intenso in risposta a stimoli dolorosi lievi. Per la diagnosi si rivelano utili, ma non esaustivi, esami strumentali come TAC, RMN, elettromiografia, anche se la diagnosi definitiva è esclusivamente clinica in quanto nessun esame strumentale può fornire una prova certa di dolore neuropatico.
I farmaci attualmente in uso sono diversi e di diverse categorie: oppioidi, antinfiammatori non steroidei (F.A.N.S.), antidepressivi, antiepilettici, altri farmaci (baclofen, clonidina, steroidi, capsaicina, ecc.). Gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta. Essi inibiscono il reuptake di serotonina e nor-adrenalina attivando le vie discendenti di modulazione del dolore, riducono ansia e depressione e migliorano il legame degli oppioidi ai recettori specifici. Tra questi i più studiati sono gli antidepresivi triciclici (per es. amitriptilina) che però vengono progressivamente abbandonati in favore di farmaci più moderni che riducono gli effetti collaterali Analgesici efficaci sono anche gli antiepilettici che tra l’altro potenziano l’effetto degli oppioidi. Tra questi quelli maggiormente impiegati sono: carbamazepina, gabapentin lamotrigina, oxacarbazepina e il più moderno pregabalin. Il dolore neuropatico per molto tempo è stato considerato totalmente resistente agli oppioidi, tanto che questi farmaci non venivano prescritti quasi mai. Di recente il consenso clinico sull’impiego degli oppioidi è andato aumentando come conseguenza di numerosi studi di efficacia su diversi farmaci in diverse formulazioni per le varie forme di dolore neuropatico. Tra gli oppioidi uno dei più efficaci è il metadone, grazie ad alcune caratteristiche particolari del suo meccanismo d’azione. Sono efficaci, se correttamente utilizzati: la morfina, l’ossicodone, il fentanyl, l’idromorfone e anche il tramadolo. I F.A.N.S. sono utili nel dolore grazie alla loro possibile attività analgesica a livello centrale.
Quando la terapia farmacologica per via sistemica si rivela inefficace o determina effetti collaterali insopportabili si può intervenire con terapie invasive di tipo neuromodulativo o neurolesivo. In conclusione non bisogna mai dimenticare che per affrontare correttamente il dolore cronico è necessario impostare una "strategia terapeutica" cioè un programma a lunga scadenza che comprenda una serie di interventi terapeutici ed assistenziali in continua evoluzione, modulati su ogni singolo paziente.
Dott. Rocco Mediati
SOD Cure Palliative e Terapia del Dolore, Dipartimento Oncologico, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze
